葛本良

（河南省開封縣人民醫(yī)院 河南開封 475100）

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，男4例,女28例。年齡46～85歲。>60歲的(占85.4%)(28／32)，平均年齡62.3歲，右側(cè)股疝27例。左側(cè)股疝5例，絞窄疝21例(占62.5%)，易發(fā)性和難復(fù)性疝11例(占37.5%)。

1.2 結(jié)果

所有嵌頓的股疝均在入院后4h內(nèi)手術(shù)，均行Me Vay氏法股疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前誤診為腸梗阻者共5例，髂窩膿腫1例，行腸切除3例，刀口感染1例，經(jīng)換藥治愈，無(wú)死亡，術(shù)后隨訪1～8年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

股疝多發(fā)生在中年以后的經(jīng)產(chǎn)婦，本組患者在50歲以上者占8例。究其病因，女性骨盆較寬廣，多產(chǎn)婦腹壓反復(fù)增高、聯(lián)合肌腱及腔隙韌帶較薄弱、以至股管上口寬大松弛，故易發(fā)本病。

2.1 臨床表現(xiàn)

本病缺乏典型的臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀者，僅表現(xiàn)為腹股溝區(qū)半環(huán)形腫塊，一般疝塊較小，且無(wú)典型腹外疝的臨床特征。疝嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)多樣，且與疝內(nèi)容物類型有關(guān)。當(dāng)大網(wǎng)膜嵌頓時(shí)，僅表現(xiàn)為股部痛性腫塊，而無(wú)腹痛等其它癥狀，易誤診為腹股溝淋巴結(jié)炎。腸管壁嵌頓以腹痛腹脹、惡心嘔吐為主要表現(xiàn),誤診為腹腔臟器疾患 若嵌頓腸壁壞死，多數(shù)病人腸內(nèi)容物僅進(jìn)入疝囊，表現(xiàn)為股部膿腫潰破后形成瘺；少數(shù)病人流入腹腔則表現(xiàn)為腹膜炎。整個(gè)腸管嵌頓時(shí)，則表現(xiàn)為典型腸梗阻。

2.2 診斷

股疝最初一般表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方有一直徑約2～3cm半球形質(zhì)軟腫塊，較易還納，但由于股管自身的解剖特點(diǎn)，使之容易嵌頓。股疝有以下特點(diǎn)：(1)股疝初期，腫塊出現(xiàn)次數(shù)少，間隔時(shí)間長(zhǎng)，一般無(wú)或有輕微脹痛感。(2)一旦腸管進(jìn)入疝囊，則極易發(fā)生嵌頓絞窄，可形成腹股溝區(qū)較大腫塊，疼痛明顯，甚至腸管壞死穿孔，本組誤診為髂窩膿腫1例。由于病人多為老年，且常有和并癥，有時(shí)病情危重給治療造成一定困難。(3)臨床上忽視了全面的查體，對(duì)體表腫瘤的查體重視不夠，易誤診為脂肪瘤、腫大的淋巴結(jié)。（4）只注意典型的急性腸梗阻表現(xiàn)，使嵌頓疝誤診為腸梗阻，本組誤診腸梗阻5例。而以腸梗阻行開腹手術(shù)，延誤病人的治療。

2.3 鑒別診斷

股疝應(yīng)與腹股溝斜疝、脂肪瘤、腫大的淋巴結(jié)、大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大，髂腰部結(jié)核性膿腫等鑒別。腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶下外方。本32例股疝患者均可見腹股溝韌帶區(qū)一半球形突起。9例位于腹股溝韌帶下方卵圓窩處，2例疝塊較大者經(jīng)腹壁淺筋膜深層向上突入腹股溝韌帶上方，超聲提示包塊位置可有區(qū)別。脂肪瘤活動(dòng)度較大，基底不固定，而股疝基底固定而不能被推動(dòng)。腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)亦可誤診為股疝。但B超可發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目較多。大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大多伴有靜脈曲張。而髂腰部結(jié)核性膿腫仔細(xì)檢查可及波動(dòng)感。檢查脊柱常可發(fā)現(xiàn)腰椎有病變。

2.4 治療

通過股環(huán)、股管、卵圓窩向大腿根部突出的腹外疝稱為股疝，由于股環(huán)狹小，其周圍組織堅(jiān)韌而缺乏擴(kuò)張余地，股疝極易發(fā)生嵌頓、絞窄，手術(shù)是唯一治療手段。股疝手術(shù)雖然有2種入路，但多采用腹股溝上入路，其優(yōu)點(diǎn)是能清楚地顯露股環(huán)，真正做到疝囊頸高位結(jié)扎和縫閉股環(huán)，對(duì)絞窄性股疝更應(yīng)采用腹股溝上入路，以便更好地處理絞窄的疝內(nèi)容物，這些都是腹股溝下人路無(wú)法做到的。后者唯一優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小。處理絞窄的疝內(nèi)容物時(shí)應(yīng)切斷腹股溝韌帶以擴(kuò)大股環(huán)，因?yàn)榍虚_陷窩韌帶也可擴(kuò)大股環(huán)，但有損傷閉孔動(dòng)脈的可能。在回納絞窄的疝內(nèi)容物時(shí)，應(yīng)首先手法復(fù)位，因?yàn)椴糠只颊咔额D時(shí)間短、疝囊內(nèi)容物少且水腫程度輕，通過術(shù)者雙手配合可回納。當(dāng)手法復(fù)位困難時(shí)，應(yīng)逐漸切斷腹股溝韌帶以逐漸擴(kuò)大股環(huán)，大部分患者是不需要完全切斷腹股溝韌帶才能回納疝內(nèi)容物的。關(guān)閉股環(huán)也有多種方法，筆者認(rèn)為縫合腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶以關(guān)閉股環(huán)更為簡(jiǎn)便，效果相同。發(fā)生腸壞死的病人，手術(shù)中要嚴(yán)格保護(hù)好創(chuàng)面，將壞死腸管妥善處理后再松解腹股溝韌帶在腹腔外行腸切除、腸端端吻合術(shù)，避免腹腔污染，局部污染重的要徹底沖洗，充分引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用廣普抗生素及抗厭氧菌的藥物，本組病人因腸壞死穿孔發(fā)生1例感染，經(jīng)換藥治愈。本組病人均修補(bǔ)成功。

術(shù)后處理應(yīng)特別注意老年患者的生理特點(diǎn)。老年患者多伴有慢性心肺疾患、習(xí)慣性便秘等，這些因素術(shù)前可誘發(fā)和加重股疝.術(shù)后易導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，困此術(shù)后應(yīng)積授處理。此外，老年患者機(jī)體抵抗力差，創(chuàng)口易積液感染.應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部沖洗，必要時(shí)置皮片引流。