郭圣龍

(湖北省荊門市第三人民醫(yī)院外科 湖北荊州 448000)

急性非結(jié)石性膽囊炎是一種無結(jié)石的膽囊急性炎癥，具有發(fā)病急、發(fā)展快等特點(diǎn)，臨床容易化膿、壞疽甚至進(jìn)展為穿孔，臨床容易誤診和漏診[1]。近年急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率呈上升趨勢，與該病的影像學(xué)診斷技術(shù)提高相關(guān)。以往臨床治療，常對癥狀較輕、無腹膜炎表現(xiàn)以及無膽囊積液患者行保守治療，如病因治療、糾正電解質(zhì)、改善微循環(huán)等。但患者一旦出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，再行手術(shù)則往往喪失最佳搶救時(shí)機(jī)，會(huì)發(fā)生膽囊壞疽和穿孔等，危及生命[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)指征的進(jìn)一步擴(kuò)大，目前臨床主張明確診斷后，積極給予抗炎、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡，適當(dāng)處理合并癥后，及早手術(shù)治療，首選膽囊切除術(shù)，并根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法[3]。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。本研究對我院2009年3月至2009年12月收治急性非膽石性膽囊炎53例行腹腔鏡手術(shù)患者，探討臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月至2009年12月收治急性非膽石性膽囊炎53例患者，男32例，女21例。年齡35～67歲，平均46.8歲。臨床表征為右上腹部疼痛、惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱，黃疸等，伴有右上腹部壓痛。所有患者均既往無膽囊結(jié)石病史，繼發(fā)于創(chuàng)傷及手術(shù)后，經(jīng)B超診斷為急性膽囊炎。發(fā)病24h內(nèi)27例，24～48h內(nèi)22例，超過48h4例。術(shù)前B超檢查見膽囊腫大，膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，超聲莫非氏征。其中合并高血壓6例，合并冠心病3例，合并糖尿病2例。所有患者均無腹腔鏡膽囊手術(shù)禁忌。

1.2 治療方法

術(shù)前給予患者常規(guī)抗炎、輸液、禁食，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡等對癥治療，控制患者血壓在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（140～90mmHg），控制空腹血糖8.0mmol/L內(nèi)。采取氣管插管全麻。采取四孔法，在臍上或臍下做1.2～1.5cm切口，劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處做0.5cm切口，分別穿入Trocar，CO2氣腹壓力為8～12mmHg。形成氣腹后觀察膽囊周圍粘連程度，逐次分離膽囊于周圍的粘連，最大程度顯露Calot三角。電凝棒或鈍頭吸引器分離粘連，粘連緊密則使用電鉤或分離鉗分離，致密粘連可用剪刀剪斷。根據(jù)膽囊炎癥和Calot三角粘連情況，確定全部切除膽囊還是部分切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者存在較多炎癥或膽囊抓破膽汁滲漏，取出膽囊后要用生理鹽水反復(fù)沖洗。同時(shí)術(shù)中還要注意沖洗肝上下間歇。術(shù)后留置乳膠引流管，觀察48～72h，引流液少于15mL，B超檢查腹腔內(nèi)無積液則可拔除引流管。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5d。術(shù)后注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，控制血壓和血糖等。

2 結(jié)果

本組研究病例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)53例患者均為急性非膽石性膽囊炎，無漏診和誤診病例。其中急性化膿性膽囊炎38例，壞疽性膽囊炎15例，其中穿孔4例。所有病例術(shù)中均可見膽囊壁明顯充血、膽囊腫大、張力變大、漿膜失去光澤，膽囊黏膜出現(xiàn)不同程度壞死等。本組病例住院時(shí)間6～13d，平均住院時(shí)間9.8d。手術(shù)時(shí)間45～140min，平均手術(shù)時(shí)間95min。所有患者均治愈，未發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病急，病死率高，具有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，膽囊及肝門區(qū)嚴(yán)重水腫、粘連以及壞疽，需行膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式因膽囊水腫嚴(yán)重，膽囊張力變高，較難夾持，存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。早期腹腔鏡也有諸多的指征限制，隨著技術(shù)的不斷嫻熟，腹腔鏡適用指征較為擴(kuò)大。目前腹腔鏡應(yīng)用于急性非膽石性膽囊炎具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。耐心細(xì)致的剝離急性非結(jié)石性膽囊炎的膽囊與周圍組織的粘連，很少出現(xiàn)急性結(jié)石性膽囊欲網(wǎng)膜剝離困難，剝離避免采用撕扯法，防止廣泛滲血。行腹腔鏡治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)不要超過72h，超過時(shí)間較長時(shí)則膽囊漿膜與周圍組織粘連緊密，很難分離[4]。如果膽囊內(nèi)張力較高，則先穿刺減壓后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中避免反復(fù)鉗抓膽囊，防滲血擾亂術(shù)野。術(shù)中清洗分辨出膽囊管、膽總管、肝總管三管，避免熱損傷。術(shù)后放置置留管引流排出膈下間隙積液，減少術(shù)后發(fā)熱并觀察是否出血及膽漏等?？傊毙苑墙Y(jié)石性膽囊炎臨床治療應(yīng)盡早采用外科手術(shù)治療，患者情況符合腹腔手術(shù)指征時(shí)，首選腹腔鏡作為治療方法。

[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999:355～358.

[2]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(1):14～15.

[3]戴途，李建平,陳波,等.急性非結(jié)石性膽囊炎的診治分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(1)：80～81.

[4]龔連生,張陽德，劉恕,等.腹腔鏡治療急性膽囊炎[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,5(9):49～51.