何衛(wèi)國

江蘇省溧陽市第六人民醫(yī)院（213351）

在農(nóng)村，重度有機磷農(nóng)藥中毒仍然常見，其中又以服毒自殺為主，生產(chǎn)性中毒減少。此類患者不便向上轉(zhuǎn)院，病情變化迅速、毒性發(fā)展快，藥品作用和不良反應均極強、并發(fā)征多，需要持續(xù)長時間搶救，搶救過程中意外多。故醫(yī)、護人員應仔細、全面、持續(xù)、動態(tài)地調(diào)整搶救措施。筆者和同事們自1998年以來基本上已能成功搶救全部因口服致重度有機磷農(nóng)藥中毒的患者，現(xiàn)介紹有效的搶救經(jīng)驗如下。

1 臨床資料

本組41例患者中，誤服4例，自殺口服37例，男13例，女28例；20歲以下年齡組1例；21～40歲年齡組26例；41～60歲年齡組11例；60歲以上年齡組1例，全部病例未發(fā)現(xiàn)患其他嚴重疾病。平均住院日5.8d。

2 結(jié) 果

治愈41例，治愈率100%。

3 搶救經(jīng)驗要點分析

3.1 有呼吸衰竭者首劑阿托品劑量30mg；膽堿酯酶復活劑同時使用

來院時發(fā)生呼吸衰竭者多數(shù)已經(jīng)針尖樣瞳孔、流涎、肺水腫、心力衰竭、神志不清、大小便失禁、瀕臨死亡。首劑阿托品劑量要大，本組病例有14例首劑給予阿托品30mg，有2例5min內(nèi)使用2次；阿托品主要緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，膽堿酯酶復活劑主要對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力有效，使全部呼吸衰竭暫得以逆轉(zhuǎn)，為其他搶救措施爭取了時間，確保全部病例搶救成功。

3.2 洗胃的注意事項

如洗胃插管過深而進入十二指腸，既影響洗胃速度，又使注入之水直接進入腸內(nèi)向下吸收加速而致水中毒，故成人插管進入40cm時可試抽吸，當開始抽到胃內(nèi)容時再進5cm即可；為避免大量液體從胃排入腸腔，要嚴格洗胃機的操作程序；無論洗胃效果好壞在結(jié)束時均可保留胃腸持續(xù)引流2～12h，將胃管深插至十二指腸，將上消化道殘余毒液和將其已吸收又通過膽汁、胃液等再分泌入上消化道內(nèi)的毒素引流出來，起到了減輕中毒、預防反跳的作用。

3.3 早期預防和治療腦水腫

重度有機磷農(nóng)藥中毒有心、肺功能衰竭、水中毒、易造成急性缺氧而引發(fā)腦水腫。如腦水腫未能糾正則阿托品化后可無興奮和清醒。如判斷為無阿托品化而加大阿托品用量則易導致阿托品中毒。本組病例全部較早使用地塞米松、脫水劑甘露醇、呋塞米等效果理想。

3.4 動態(tài)地判斷阿托品化杜絕阿托品中毒

阿托品量不足、阿托品化、阿托品中毒是隨時間的推移和劑量的增加而相互轉(zhuǎn)化的，患者的體征、藥物作用變化迅速，首診醫(yī)師要親自連續(xù)不停觀察檢查瞳孔、心率、呼吸、肺部ā音變化、精神狀態(tài)、皮膚干濕和色澤等變化趨勢。在阿托品的作用下，心率和瞳孔的反應較快，而肺部濕ā音及體表濕汗的變化時間較長，且與心肺功能和氣候有關(guān)。監(jiān)測的結(jié)果并不代表患者病情的變化趨勢。因而要依據(jù)連續(xù)二次用藥的結(jié)果來動態(tài)地判斷體癥的發(fā)展變化趨勢是向阿托品化還是阿托品中毒方向發(fā)展?；颊甙⑼衅坊瘮?shù)小時后，瞳孔僅稍大，皮膚無顯著潮紅，此時如認為應該加大阿托品用量則易導致阿托品中毒。只要患者皮膚干燥，肺部無濕ā音，神志清醒，則應阿托品減量。阿托品中毒判斷是加用阿托品后皮膚潮紅加深、脈搏、呼吸加速而節(jié)律不規(guī)則、精神興奮與躁動加劇，發(fā)生驚厥、譫妄、神志可由清醒轉(zhuǎn)為昏迷。反之，阿托品化后因阿托品減量過快或毒素再吸收而出現(xiàn)“反跳”的最早癥狀是瞳孔縮小、肺部重新出現(xiàn)濕ā音，神志同樣可由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，而出現(xiàn)這種阿托品量缺的情況比阿托品中毒要容易搶救。因而，在此提倡當首劑大劑量阿托品如見效后可馬上減量，先減每次量，后延長間隔時間。本組病例無1例出現(xiàn)嚴重阿托品中毒情況。這對縮短病程、節(jié)省費用意義重大。

3.5 阿托品化與阿托品中毒時間較長時易發(fā)生氣管分泌物干結(jié)導致突然呼吸困難

本組病例中有2例5d后出現(xiàn)嗆咳，咳出干結(jié)分泌物，檢查出現(xiàn)肺不張，經(jīng)阿托品及時的減量、霧化吸入化痰劑、補足液體、加強抗感染、介痙、激素等治療均治愈。

3.6 有必要禁食2d以上，首次進食要監(jiān)護

大劑量阿托品對胃腸蠕動和消化液的分泌是抑制的，患者一般沒有食欲，同時毒物和洗胃時對胃腸有損傷，故嚴重的禁食2d以上是必要的。當每次使用阿托品達1mg，12h超過5mg者不給予進食。首次進食應加強監(jiān)護、備用阿托品以防可能因進食而致潴留在膽囊內(nèi)的含毒膽汁排出造成再吸收中毒。但本組病例并無出現(xiàn)所謂反跳現(xiàn)象，因為首次進食時阿托品都沒有停用。

3.7 早期呼吸衰竭患者更要及時氣管插管人工呼吸

氣管插管人工呼吸、備有呼吸機是提高掄救成功率的重要手段，掄救小組至少有一名麻醉醫(yī)師，本組病例中來院時嚴重呼吸衰竭者14例、其中6例洗胃結(jié)束時呼吸停止者使用氣管插管人工呼吸，并上呼吸機。結(jié)果有4例2～6h撤機，另外各有1例分別于1、7d后撤機。保證了全部病例搶救成功。

4 結(jié) 論

以上是溧陽市第六人民醫(yī)院搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒的經(jīng)驗。其中有呼吸衰竭者首劑阿托品劑量30mg、動態(tài)地判斷阿托品化杜絕阿托品中毒是本文要強調(diào)的?？磥碇囟扔袡C磷農(nóng)藥中毒無其他嚴重器質(zhì)性疾病的患者，只要呼吸衰竭者還存在微弱呼吸都有搶救成功的機會。本文介紹的經(jīng)驗特別適用于入院時已出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭的瀕死患者。