歐陽云香

1 臨床資料

硬膜外血腫是連續(xù)硬膜外麻醉的合并癥，常常是術(shù)前進(jìn)行硬膜外腔穿刺針處或?qū)Ч芡饬餮?，沒有及時(shí)壓迫止血和采取措施時(shí)就會(huì)導(dǎo)致局麻藥中毒或硬脊膜外腔內(nèi)血腫形成，一旦形成，應(yīng)嚴(yán)加觀察，及時(shí)診斷，如發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫癥狀（如肢體麻痹不恢復(fù)）應(yīng)在8h內(nèi)進(jìn)行椎板減壓，如拖延過久，可致永久損害，現(xiàn)將衡陽縣婦幼保健院于2008年12月16日收治1例孕36+4周，RsA、LoA活胎，孕婦收入衡陽縣婦幼保健院，診斷為：子癇前期輕度，入院時(shí)T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/105mmHg，入院后予以鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等處理，孕婦訴仍有頭暈，眼花癥狀，血壓控制不理想于2008年12月18日經(jīng)會(huì)診經(jīng)得家屬和孕婦本人同意后簽字后決定連硬外麻下行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，手術(shù)順利，取出1男1女，體質(zhì)量分別為2.6、2.3kg，Apgar評(píng)為分別1min9分，5min10分，然后轉(zhuǎn)新生兒科。麻醉滿意，術(shù)中出血約320mL，術(shù)畢血壓140/90mmHg，P＞80次/分，R 20次/分，術(shù)后平安返病房，術(shù)后2h隨防患者時(shí)穿刺點(diǎn)有滲血，量約200mL，從硬膜外導(dǎo)管回抽無回血房，立即除硬膜外導(dǎo)行局部壓迫止血，麻醉平面T10～L4，患者無其他不適，術(shù)后第6h發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦雙下肢活動(dòng)受限，立即請(qǐng)麻醉專家會(huì)診考慮產(chǎn)婦肌力為Ⅲ級(jí)，活動(dòng)差，考慮硬膜外血腫，立即作CT檢查，發(fā)現(xiàn)胸11-腰1，椎管內(nèi)硬膜外有少量積血，為了慎重起見，決定在全麻下行下腰段椎管探查血腫清除術(shù)，就這例患者談一談本人護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者由于擔(dān)心手術(shù)可能導(dǎo)致癱瘓，術(shù)前存在恐懼心理，加上手術(shù)費(fèi)用高，同時(shí)承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力，護(hù)士應(yīng)給予講解治療目的以及做手術(shù)的必要性，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，同時(shí)要為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適治療和生活環(huán)境，以利康復(fù)。

2.2 體位與活動(dòng)

臥硬板床，減少活動(dòng)，提高自我保護(hù)意識(shí)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)后需長時(shí)間臥床，因而術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，深深呼吸及避免術(shù)后出現(xiàn)便秘，排尿困難，因麻醉插管出現(xiàn)痰液多、咳出困難等，作好術(shù)前準(zhǔn)備[1]，術(shù)區(qū)備皮，剔除毛發(fā)，用肥皂水輕柔刷洗，清水沖洗，完善術(shù)前檢查，糾正凝血功能障礙，備血，保證患者充足睡眠。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位

術(shù)后患者的搬運(yùn)務(wù)必保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定傷口負(fù)壓引流管、尿管、靜脈輸液管等。

3.2 生命體征觀察

患者術(shù)畢回房后，給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，觀察患者意識(shí)，體溫、脈搏、血壓、呼吸、疼痛及皮膚黏膜有關(guān)紫紺，蒼白水腫。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理?；颊呖谇粌?nèi)如有殘留痰液，立即給予吸痰，以免出現(xiàn)呼吸道阻塞。

3.3 神經(jīng)功能觀察

麻醉清醒后，每小時(shí)密切觀察感覺平面，下肢感覺，運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，6h后每2h觀察1次，24h后每班檢查，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、激素。營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、止血，術(shù)后大便不能自控，小便失控，術(shù)后配合針灸、中藥治療后大便能自解，小便需留置導(dǎo)尿管。

3.4 預(yù)防泌尿系感染

術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢回病6h后夾管，開放1次間隔2～4h，液體量多者每1～2h開放1次，進(jìn)行膀胱的反射訓(xùn)練和自律性收縮機(jī)能。鼓勵(lì)患者多飲水，保證2000～3000mL/d，留置導(dǎo)尿管期間，用生理鹽水清潔尿道口及周圍2次/d，3d更換一次性尿袋，盡量縮短留置尿管時(shí)間是減少泌尿系感染的關(guān)鍵，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，練習(xí)自主排尿，盡早拔除尿管，此例患者出現(xiàn)尿失禁首先解除心理壓力，醫(yī)務(wù)人員尊重理解患者，給予安慰和鼓勵(lì)，使期樹立恢復(fù)健康信心，避免加重感染，用女式尿壺緊貼外陰部接取尿液，每次用溫水清潔會(huì)陰部皮膚，勤換衣褲、床單、床墊，保持皮膚清潔干燥，減少異味。持續(xù)膀胱功能訓(xùn)練，安排排尿時(shí)間表，定時(shí)使用便器，建立規(guī)律排尿習(xí)慣，開始時(shí)白天每隔1～2h使用便器一次，夜間每隔4h使用便器1次，以后間隔時(shí)間逐漸延長，以促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，使用便器時(shí)，用手按摩膀胱，促進(jìn)排尿，注意按摩力度合適，15d左右患者能自行排尿[2]。

3.5 預(yù)防并發(fā)癥

①預(yù)防壓瘡，術(shù)后平臥6h壓迫止血，6h后給予軸線翻身更換體位1次間隔1～2h，翻身時(shí)務(wù)必使肩、背、腰、臀在同一直線上，防止脊柱扭曲，翻身角度90度時(shí)患者往往難以接受，患者肢體發(fā)麻及疼痛難以堅(jiān)持，據(jù)觀察50°左右患者感受舒適。經(jīng)常檢查按摩受壓部位及骨突處，消瘦者尤為注意。②預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后指導(dǎo)患者早期活動(dòng)雙下肢。方法包括主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)穿彈力襪，使用彈力繃帶及翻身等，以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓。③預(yù)防腹脹和便秘：術(shù)后予以清淡易消化食物，鼓勵(lì)患者多食含纖維素食物，以及香蕉、蜂蜜等通便水果，少食甜食、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，腹脹者給予腹部按摩促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，嚴(yán)重腹脹時(shí)，可注射新斯的明，必要時(shí)肛管排氣和胃腸減壓[3]。

3.6 康復(fù)指導(dǎo)

①術(shù)后24h指導(dǎo)產(chǎn)婦做直腿抬高，指導(dǎo)產(chǎn)婦做膝，髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，股四頭肌等長舒縮活動(dòng)，踝關(guān)背伸活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，1周后可做挺胸，腰背伸活動(dòng)，2周后開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，以上訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)逐步加強(qiáng)，積極及時(shí)功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。②出院后繼續(xù)臥床2～3周，術(shù)后1個(gè)月帶腰圍下地活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。③定期復(fù)查如感覺下肢運(yùn)動(dòng)功能及麻木癥狀加重，及時(shí)就診。

4 討 論

連續(xù)硬外麻下引起硬膜外血腫只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，得到早處理，愈后是好的，術(shù)后觀察穿刺部位是否有滲血現(xiàn)象，下肢活動(dòng)度，大小便情況至關(guān)重要，麻醉后訪視尤為重要，一旦發(fā)生盡早手術(shù)，防止患者出現(xiàn)癱瘓。

[1]李小萍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生版社,2006.

[2]曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3]徐啟明.麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.