胡采云 范競宇

腦血管疾病是由于各種腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱，其發(fā)病率高、致殘率高、病死率高。近30年來我國腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。成功的“卒中急救”管理來源于：院前公眾的教育；院前和院內(nèi)對急性卒中醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練；急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實(shí)施，現(xiàn)將轉(zhuǎn)送中和入院后的急救護(hù)理總結(jié)如下。

1 轉(zhuǎn)送中的急救護(hù)理

1.1 救護(hù)車上的醫(yī)療處理。

1.2 吸氧治療

一般氧流量為4L/min，重癥患者則為4～8L/min。

1.3 血壓管理

急性腦血管疾病患者多伴有高血壓，因此，血壓管理尤其重要。

1.4 積極進(jìn)行脫水治療

可給予降顱壓藥物如20%甘露醇250mL行套管針快速靜脈滴注。于30min內(nèi)靜脈滴注完畢，依照病情予呋塞米20mg直接靜脈推注，能有效減輕腦水腫。

1.5 煩躁或抽搐的患者酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑。一般選用無呼吸抑制的藥物如異丙嗪50～l00mg，能有效鎮(zhèn)靜、制止抽搐。

1.6 止血和防止再出血。藥物止血對腦出血患者無效。

1.7 維持營養(yǎng)，防止水電解質(zhì)紊亂。對于嘔吐、昏迷，及應(yīng)用脫水劑及機(jī)械通氣的患者，要注意水、電解質(zhì)平衡及腎功能。在轉(zhuǎn)送途中應(yīng)及時補(bǔ)鉀。

1.8 預(yù)防和治療并發(fā)癥

消化道出血、呼吸道不暢和肺炎為出血性腦血管疾病的常見并發(fā)癥。

1.9 病情觀察

隨時觀察其生命體征，密切注意體溫，密切觀察神志改變。

1.10 急救護(hù)理

診斷為出血性腦血管疾病的患者，轉(zhuǎn)送時應(yīng)保持2個以上靜脈通道，以靜脈留置針為佳。

1.11 患者頭部一般處于平臥位，昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)。

1.12 應(yīng)用低溫保護(hù)腦細(xì)胞

用一次性簡易冰袋等放置于患者頭部或雙側(cè)頸動脈旁、腋窩、腹股溝等處，減少大腦耗氧量，減輕腦水腫。

1.13 保持呼吸道通暢，防止舌后墜，及時吸痰。

1.14 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止輸入過量液體，加重腦水腫，尿潴留及尿失禁時應(yīng)導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，定時清理尿袋，詳細(xì)記錄尿量。

2 在病房中的急救護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

①對有意識障礙患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并將頭部抬高30°；如呼吸道有分泌物應(yīng)立即吸出，避免引起誤吸、窒息等。②注意患者有無呼吸障礙、發(fā)紺及氣管分泌物增加等現(xiàn)象。必要時，協(xié)助醫(yī)師行氣管內(nèi)插管或氣管切開及使用呼吸器來輔助患者呼吸。③患者有發(fā)生呼吸道阻塞與肺部感染的傾向，若患者意識清醒，應(yīng)鼓勵患者每小時深呼吸及咳嗽；若患者意識障礙應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背，及時吸出呼吸道分泌物。

2.2 避免顱內(nèi)壓升高

①注意監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化。②使患者頭部抬高30°臥位，以促進(jìn)腦部血液回流及呼吸的功能。③改變患者體位時，動作應(yīng)輕緩，避免突發(fā)的動作。④做好出入量記錄，限制液體的攝取量，以預(yù)防腦水腫的加劇。⑤患者應(yīng)避免用力咳嗽、用力排便等。⑥若有發(fā)熱，應(yīng)設(shè)法控制患者的體溫。

2.3 皮膚護(hù)理

①定時變換體位，1～2h翻身一次。用溫?zé)崦聿料醇鞍茨趋缆∑鹗軌禾帲咳罩辽?次。消瘦者給予氣墊床及海棉墊籽；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。③及時擦洗干凈大小便、嘔吐物及出汗等，保持干燥，及時更換衣服、床單，褥子應(yīng)柔軟、干燥、平整。③骨骼隆突易受壓處，放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓。并抬高肢體，變換體位，更為重要。④更換體位及取放便盆時，動作應(yīng)更輕巧，防止損傷皮膚。

2.4 供給適當(dāng)營養(yǎng)，加強(qiáng)飲食護(hù)理

①將食物由患者健側(cè)放入口中。②喂食時，患者應(yīng)采取半坐臥位，且在進(jìn)食后仍坐30min，然后才可躺下。③選擇患者容易控制與吞咽的食物（一般以團(tuán)狀食物為佳），液體常會引起咳嗽而使患者無法控制。④固體食物要切成小塊后再讓患者吃。⑤若患者無法由口進(jìn)食，應(yīng)給患者鼻飼飲食。

2.5 腦疝的護(hù)理

①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別是瞳孔的大小，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆。②發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，并迅速建立靜脈通路，爭取搶救時機(jī)。③在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，有痰者及時吸出。④為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè)。⑤呼吸不規(guī)則者不宜頻繁更換體位，但要注意防止壓瘡的發(fā)生。

2.6 肺部感染的護(hù)理

①對臥床患者定時翻身叩背，借震動使痰液易吸出（排痰機(jī)）。②及時吸出口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。③痰液黏稠患者可進(jìn)行霧化吸入，使痰液稀釋易于吸出。④根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

2.7 早期康復(fù)護(hù)理

早期康復(fù)是指患者在患腦血管病后只要生命體征平穩(wěn)，神志清楚，神經(jīng)癥狀不再惡化1周后即可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

患者由于制動一般3周即可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形，發(fā)生廢用綜合征，為避免以上情況發(fā)生，對患者早期生存威脅最大的三類疾病康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循早期性、全向性、適量性的綜合訓(xùn)練。

①正確的床上臥位：a.仰臥位：軟枕對患側(cè)支撐肩關(guān)節(jié)、上臂、臀部到大腿。肩關(guān)節(jié)充分前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸。 b.患側(cè)臥位：軀干前后面放高枕，穩(wěn)定身體，患側(cè)上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100°，下放墊高枕，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢下方墊長枕至足，避免足內(nèi)翻。c.健側(cè)臥位。 ②吞咽障礙指導(dǎo)。飲食以清淡、少渣、軟食為主，面包、饅頭可裹汁食用。飲水反嗆明顯時，應(yīng)盡量減少飲水，以湯、汁代替。進(jìn)食時抬高床頭30～45°。進(jìn)食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部(因?yàn)檫@些現(xiàn)象多因懸雍垂的腫大下降所致，冷刺激咽喉部，懸雍垂腫脹可好轉(zhuǎn)，異物感消失)，以利食物和水的通過。通常在刺激4～10d，這些癥狀可明顯好轉(zhuǎn)甚至消失。

因此，卒中急診救治必須建立相互連續(xù)的途徑：①協(xié)調(diào)急診救治，確保卒中患者盡早治療；②需要一種相互聯(lián)系的臨床途徑；③連貫的、多學(xué)科聯(lián)系的急診救護(hù)，包括卒中議案、卒中小組、卒中單元以及專業(yè)的多學(xué)科的卒中隊伍協(xié)同工作將獲得良好的結(jié)果。④卒中患者應(yīng)該在卒中單元，根據(jù)卒中指南及流程進(jìn)行救治。