張正清

湖南省湘陰縣人民醫(yī)院外科（414600）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，其基本腫瘤細(xì)胞為非定向分化的多潛能梭形或上皮間葉樣細(xì)胞，可發(fā)生于消化道的各個(gè)部位，約占胃腸腫瘤的2%，隨著病理免疫組織化學(xué)的深入研究及靶向治療藥物的出現(xiàn)，近年來(lái)胃腸間質(zhì)瘤的治療受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[1]。本文對(duì)湖南省湘陰縣人民醫(yī)院2000年1月至2008年6月收治的40例GIST患者進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特征及診治方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例間質(zhì)瘤患者（均經(jīng)手術(shù)和病理確診）中男22例，女18例，年齡41~74歲，中位年齡56.7歲；腫瘤位于胃部26例、十二指腸4例、空回腸6例、直腸間質(zhì)瘤2例，腸系膜2例。臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹脹痛不適、反酸等18例，黑便或嘔血8例，上腹部漸進(jìn)性腫塊7例，體質(zhì)量下降4例、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。體格檢查：腹部壓痛或輕壓痛24例，捫及腹部或盆腔包塊9例，其余均無(wú)明顯體征。

1.2 輔助檢查

25例行胃鏡檢查，表現(xiàn)為黏膜下占位、飽滿或潰瘍?cè)?，潰瘍?cè)畛兽銧罨蛳⑷鈽踊虬橛兄行臐儯?4例行胃腸鋇透表現(xiàn)，7例表現(xiàn)為充盈缺損7例有胃炎表現(xiàn)；腹部彩超檢查32例，病變檢出25例；腹部CT檢查32例，病變檢出31例。9例術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤，2例獲得病理確診。所有病例的腫瘤標(biāo)志物如CA199、CEA、CA125和AFP等均在正常范圍。

1.2 治療方法

全部患者均行外科手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)依據(jù)探查結(jié)果確定腫瘤的形態(tài)、大小和部位。進(jìn)一步判斷腫瘤的類(lèi)別和良惡性，并結(jié)合腫瘤的部位選擇手術(shù)方式：26例胃間質(zhì)瘤患者中，10例行近端胃大部分切除，12例行遠(yuǎn)端胃大部分切除，4例行胃楔形切除；4例十二指腸間質(zhì)瘤均行胰十二指腸切除；6例小腸間質(zhì)瘤行腸段切除術(shù)；1例直腸間質(zhì)瘤行腹會(huì)陰聯(lián)合切除，1例結(jié)直腸間質(zhì)瘤行腸段切除；2例腸系膜間質(zhì)瘤患者行腫塊切除。術(shù)后均行病理免疫組織化學(xué)，4例高度惡性患者術(shù)后口服格列衛(wèi)靶向藥物治療。

2 結(jié) 果

全組病例術(shù)中及圍手術(shù)期無(wú)死亡，住院時(shí)間2~32d，平均11.6d。40例均完整切除，腫瘤直徑1.5~25cm，其中直徑≥5cm者28例，平均（8.6±2.4）cm；腫瘤包膜不明顯但邊界大多尚清楚，質(zhì)地中等，較大者可見(jiàn)瘤內(nèi)出血和壞死。8例為多發(fā)結(jié)節(jié)。手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)病理檢查，未發(fā)現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)頑固性腹瀉2例，經(jīng)保守治療后痊愈；胃排空障礙1例，為1例遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)患者，上消化道排空X線造影檢查提示胃空腸吻合口狹窄，胃鏡提示吻合口水腫，經(jīng)禁食、胃腸減壓加生長(zhǎng)抑素治療3周后痊愈。

隨訪期12個(gè)月~8年，平均隨診3.5年，其中4例死亡，均為惡性，死于肝廣泛轉(zhuǎn)移；12例復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)7例，腹膜復(fù)發(fā)5例，進(jìn)行了再次手術(shù)（腫瘤單純切除術(shù)或含大網(wǎng)膜的腫瘤切除術(shù)），隨訪至今患者仍然存活。

3 討 論

GIST是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，1983年由Mazur和Clark首次報(bào)道[2]，曾經(jīng)診斷為胃平滑肌瘤和神經(jīng)鞘膜瘤的胃間質(zhì)腫瘤，不僅缺乏雪旺氏細(xì)胞的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，而且在電鏡下亦無(wú)平滑肌細(xì)胞的特點(diǎn)。近年來(lái)隨著對(duì)其研究的深入，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到是一種獨(dú)立的疾病，可能起源于胃腸間質(zhì)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，具有多向分化的特征，可以向平滑肌、神經(jīng)化或不定向分化，其生物學(xué)特性難以預(yù)測(cè)，是一種具有惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。

通過(guò)本組資料觀察發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤具有下列特點(diǎn)：發(fā)生于各年齡段，但多見(jiàn)于中老年人，本文中位年齡56.7歲；GIST的臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，最常見(jiàn)的癥狀是腹痛腹脹、腹部包塊、消化道出血三大癥狀。總體來(lái)說(shuō)70%有癥狀，20%無(wú)癥狀，10%尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[3]。本組病例也顯示腹痛、腹部包塊及消化道出血為主要臨床表現(xiàn)；查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛或腹部包塊；可發(fā)生于消化道的任何部位，以胃、小腸最為常見(jiàn)，本組病例中胃、小腸居多為90.0%（36/40）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)；術(shù)前難以明確診斷，術(shù)前使用胃鏡及結(jié)腸鏡等檢查均無(wú)法明確疾病性質(zhì)，本組資料中術(shù)前僅3診斷為間質(zhì)瘤，2例獲得病理確診。

因GIST缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，所以早期診斷較困難，因此對(duì)于臨床上發(fā)現(xiàn)的消化道（包括腸系膜、網(wǎng)膜、后腹膜）實(shí)體腫瘤，在排除了其他消化道常見(jiàn)腫瘤后，可考慮GIST。目前GIST的影像學(xué)檢查方法有X線（胃腸鋇餐造影、小腸插管氣鋇雙重造影）、超聲檢查、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT、MRI、正電子發(fā)射體層掃描（PET）、選擇性血管造影等[4]。胃鏡是診斷胃間質(zhì)瘤最常用的檢查手段，本組26例胃間質(zhì)瘤患者中均在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起性病變，有寬的基底，邊界清晰，隆起表面的黏膜色澤與周?chē)恢拢捎谖搁g質(zhì)瘤位于黏膜下之胃壁，多取材表淺難以確診，采用“打洞法”可一定程度地提高確診率，本組1例采用“打洞法”活組織檢查獲確診；通過(guò)飲超聲顯像劑后可以觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、包膜、邊界及內(nèi)部回聲，腫塊和周?chē)c腔的關(guān)系及周?chē)馨徒Y(jié)的情況，同時(shí)可顯示胃腔表面黏膜以及病變與胃壁間的關(guān)系，可了解病變侵犯胃的層次及鄰近器官，從而對(duì)GST作出診斷鋇[5]；雖然間質(zhì)瘤在螺旋CT表現(xiàn)中無(wú)明顯特異性，但可以彌補(bǔ)了胃鏡和X線鋇餐檢查的不足，有助于胃間質(zhì)瘤的術(shù)前定位、定性，以及觀察腫瘤與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系，并對(duì)指導(dǎo)臨床治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)有著重要價(jià)值[6]。超聲內(nèi)鏡有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶胃間質(zhì)瘤，結(jié)合內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢術(shù)更可準(zhǔn)確取得活檢標(biāo)本，進(jìn)行特征性的免疫組織化學(xué)檢查和細(xì)胞核分裂相的計(jì)數(shù)，可精確地探查腫瘤的起源層次、體積大小、邊界、周?chē)馨徒Y(jié)及回聲方式，并可在術(shù)前初步判定危險(xiǎn)度[7]，但有一定的痛苦并受條件的限制，目前我院尚未開(kāi)展超聲內(nèi)鏡，因而B(niǎo)超、CT結(jié)胃鏡、上消化道鋇餐造影檢查對(duì)腫瘤的發(fā)現(xiàn)雖無(wú)特異性，但密切結(jié)合術(shù)前陽(yáng)性率也是不斷在提高，本文根據(jù)上述檢查術(shù)前診斷為間質(zhì)瘤9例。腹部包塊性質(zhì)不明，高度懷疑GIST者可直接手術(shù)探查，不主張作腫塊穿刺活組織檢查，避免發(fā)生種植轉(zhuǎn)移[8]。

對(duì)于未轉(zhuǎn)移者手術(shù)是其首選的治療方法，臨床上應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、性質(zhì)、部位、病變與周?chē)M織的關(guān)系以及年齡、全身狀況結(jié)合考慮確定手術(shù)切除及切除范圍[9]：對(duì)于胃間質(zhì)瘤，腫瘤直徑＜5cm且距胃賁門(mén)或幽門(mén)一定距離者可行胃楔形切除，但切緣應(yīng)距瘤體2cm以上，術(shù)中送冰凍病理切片檢查以保證切緣陰性；腫瘤較大或侵襲性生長(zhǎng)的，切緣應(yīng)距腫瘤5cm以上，可行胃大部切除甚至聯(lián)合臟器切除；對(duì)于十二指腸間質(zhì)瘤，由于其解剖部位的特殊性，有時(shí)并不一定適用切緣距瘤體2cm原則，局部切除即可；對(duì)于小腸間質(zhì)瘤，兩端切緣應(yīng)距腫瘤10cm以上；直腸間質(zhì)瘤的手術(shù)方式只要完整切除腫瘤、切緣陰性就達(dá)到了手術(shù)目的[10]；因胃腸道間質(zhì)瘤極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以術(shù)中只需切緣陰性即可，無(wú)需行淋巴結(jié)清掃，完全切除腫瘤是胃腸間質(zhì)瘤提高生存率的關(guān)鍵，然而即使腫瘤完全切除，胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率仍相當(dāng)高，40%~80%患者最終復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[11]，本組術(shù)后隨訪2年復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為30%，由于胃腸間質(zhì)瘤對(duì)放療、化療不敏感，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)積極再次手術(shù)治療，進(jìn)行姑息性的減瘤手術(shù)，可以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，本文復(fù)發(fā)進(jìn)行了再次手術(shù)（腫瘤單純切除術(shù)或含大網(wǎng)膜的腫瘤切除術(shù)）。

近十余年來(lái)，GIST作為消化道的特殊病種，無(wú)論是在基礎(chǔ)研究還是臨床治療領(lǐng)域都取得了令人矚目的進(jìn)展，特別是對(duì)其分子發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步識(shí)，使其分子靶向治療取得成功，其不良預(yù)后得以改觀，甲磺酸伊馬替尼（商品名：格列衛(wèi)）是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前廣泛應(yīng)用于GISTs的治療，可延長(zhǎng)患者生存期，改善疾病預(yù)后，還可使無(wú)法手術(shù)切除的間質(zhì)瘤患者再次獲得手術(shù)機(jī)會(huì)[12]，本組高度惡性3例術(shù)后口服格列衛(wèi)，隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)無(wú)法完全切除或不能切除的患者，靶向藥物的應(yīng)用，無(wú)疑給晚期胃腸間質(zhì)瘤的治療帶來(lái)新的曙光。

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