胡國紅 周永紅

股骨髁間骨折多為高能量損傷所致，常引起髁部粉碎，給治療帶來較大困難。如治療不當(dāng)，易發(fā)生膝旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻、屈曲過伸、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥，嚴重影響預(yù)后及生活質(zhì)量。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷改進，臨床對該骨折的治療有了極大的改善。筆者自2003年7月至2009年2月，應(yīng)用髁支持鋼板治療股骨髁間C型骨折患者69例，現(xiàn)將臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者69例中，男41例，女28例；年齡19～64歲，平均36.7歲。左側(cè)45例，右側(cè)24例。按AO分型：C1型33例，C2型25例，C3型11例。致傷原因：交通傷51例，墜落傷15例，壓砸傷3例：閉合性骨折52例，開放性骨折17例。

1.2 術(shù)前準備

開放性骨折傷口＜3cm者，先行傷口清創(chuàng)縫合；＞3cm者急診手術(shù)治療。閉合性和開放性骨折已清創(chuàng)縫合者，全部行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引4～11d，待病情穩(wěn)定、患肢腫脹基本消退后行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，取大腿下端外側(cè)縱切口，直視下首先復(fù)位股骨髁間冠狀面骨折，用2～3枚克氏針臨時固定，再復(fù)位髁間骨折，使骨折變成髁上骨折。選擇合適長度的髁支持鋼板，復(fù)位時保持膝關(guān)節(jié)5°外翻角，以維持力線，依次固定螺釘，冠狀面骨折多可經(jīng)過鋼板遠端三角形分布螺孔固定牢固，骨質(zhì)缺損者給予髂骨植骨。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均應(yīng)用抗生素防治感染，切口均留置負壓引流管引流24～48h，術(shù)后7～10d應(yīng)用低分子肝素鈣針防止下肢靜脈血栓形成，術(shù)后7d開始CPM鍛煉。

2 結(jié) 果

69例患者均獲6～26個月隨訪，平均14個月，全部骨性愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Merchan[1]療效評定標準：優(yōu)48例，良15例，可5例，差2例，優(yōu)良率91.3% 。

3 結(jié) 論

股骨遠端是膝關(guān)節(jié)的主要組成部分，股骨遠端向兩側(cè)和后方擴大形成內(nèi)、外側(cè)股骨髁，中間以髁間窩相隔，兩髁的關(guān)節(jié)面向前逐漸變平，前方連合，形成一矢狀面的淺凹，與髕骨相關(guān)節(jié)。內(nèi)、外側(cè)股骨髁在矢狀面、冠狀面上均成凸形，內(nèi)、外側(cè)股骨髁前后長軸互不平行面向后分開，內(nèi)側(cè)軸較外側(cè)軸更明顯，并與關(guān)節(jié)面橫軸呈120°交角。解剖形態(tài)復(fù)雜，因此在遭受高能量損傷后容易造成嚴重的粉碎骨折。骨片大小不等，甚至骨缺損。加上腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭拉力作用，骨折遠端向后移位，非手術(shù)治療難以達到理想的復(fù)位和治療效果。傳統(tǒng)牽引或石膏不僅治療時間長，也不能早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易造成伸膝裝置粘連，常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、膝內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥。近年來[2]多數(shù)學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療，強調(diào)良好的復(fù)位和早期堅強的內(nèi)固定，以便早期鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定器材的材料及設(shè)計不斷更新，各種內(nèi)固定物都具有其各自的優(yōu)缺點。因此，選擇合適的內(nèi)固定物成為最重要的環(huán)節(jié)。

髁支持鋼板與股骨遠端結(jié)構(gòu)相似，分左右型，鋼板遠端三角形設(shè)計及螺孔呈三角形分布，可擰入多枚松質(zhì)骨加壓螺釘，使固定呈三維固定，對髁部的骨折塊都可以進行固定，加強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性及可靠性，且手術(shù)操作對髁部骨質(zhì)損傷小。髁支持鋼板的特殊外形設(shè)計使其適應(yīng)所有類型的股骨遠端骨折有利于各方位選用固定螺釘，其高強度力學(xué)材料和牢固結(jié)構(gòu)可防止螺釘在干骺部不能克服剪力或彎曲應(yīng)力，使固定部位承受較大應(yīng)力并提供軸向支持作用，是治療股骨髁間C型骨折最佳的內(nèi)固定選擇[3]。

術(shù)中可以先將涉及關(guān)節(jié)面的骨折解剖復(fù)位，臨時用克氏針固定，對于髁上粉碎嚴重的骨折不要求解剖復(fù)位，其手術(shù)要點是恢復(fù)股骨的長度，同時糾正旋轉(zhuǎn)畸形。對于髁部和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯骨質(zhì)缺損的要堅決植骨填充。注意要保持膝關(guān)節(jié)的正常外翻角。髁支持鋼板固定穩(wěn)定牢固，可以早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效防止關(guān)節(jié)囊等軟組織纖維化和攣縮，防止膝關(guān)節(jié)強直，可以促進局部血液循環(huán)，加速骨折愈合。

股骨髁部的高能量損傷易造成骨缺損，術(shù)前要有植骨的準備，尤其是內(nèi)側(cè)骨缺損時，因內(nèi)側(cè)無鋼板支撐，故明顯增加鋼板的應(yīng)力，易發(fā)生膝內(nèi)翻和骨折不愈合等并發(fā)癥，需植骨以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其骨誘導(dǎo)及支撐固定的雙重作用。

筆者認為，髁支持鋼板治療股骨髁間C型骨折，容易使骨折達到解剖復(fù)位和可靠的內(nèi)固定，可早期進行功能鍛煉。但是此類操作一定要規(guī)范合理，以達到恢復(fù)股骨髁關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)下肢力線及下肢長度這3個最基本要求。

[1]Merchan R,Maestu PR,Blanco RP. Blade-Plating of closed displaced suprcondylar fractures of the distal femur with the AO system[J].Trauma,1992,32 (3):174.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1013.

[3]唐艷平,胡艷輝,劉慶寬,等.股骨遠端骨折幾種治療方法的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(6):504.