羅賢武

(湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 湖南 湘鄉(xiāng) 410000)

避免車禍傷誤診的診治

羅賢武

(湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 湖南 湘鄉(xiāng) 410000)

由于現(xiàn)代交通運(yùn)輸工具的飛速發(fā)展,車禍所致的車禍致傷亦逐年增加.車禍已構(gòu)成威脅人類生命的世界四大死亡原因之一,車禍病員復(fù)合傷多見,傷情嚴(yán)重,處理相當(dāng)困難,一旦誤診或漏診、后果嚴(yán)重。討論車禍所致的復(fù)合傷診治,避免誤診具有積極意義。

車禍傷 膀胱破裂 膈疝 診治分析 誤診漏診

由于現(xiàn)代交通運(yùn)輸工具的飛速發(fā)展,車禍致傷亦逐年增加。如何減少車禍傷的誤漏診率,是提高搶救成功率、降低死亡率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 我院2001年5月～2009年共收治車禍致傷病人1329例,年齡最小3歲,最大85歲,平均35歲,其間接受成批入院病人10起,最多一次入院30例。最少17例,平均26例,處理各類嚴(yán)重復(fù)合傷328例,死亡34例。發(fā)生誤漏診87例,約占致傷人數(shù)的3.74%,占嚴(yán)重復(fù)臺(tái)傷病人數(shù)的26.52%。為吸取教訓(xùn),提高今后的搶救工作效率,現(xiàn)結(jié)合典型病例就誤漏診原因進(jìn)行分析。

1 誤診情況

50例中,男29例.女21例,年齡13～66歲,發(fā)生于嚴(yán)重復(fù)合傷病例中33例,占70.52%;發(fā)生于成批入院病人中16例,占35.63%。誤診36例,占本組70.31%。其中腹腔內(nèi)臟損傷30例。占誤診病例的73.91%;肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?例,膈疝3例,腹膜后血腫3例,骨盆骨折4例,其他6例。漏診12例,占本組40.69%。其中硬膜外血腫2例,鎖骨骨折2例,胸腰椎骨折3例,肋骨骨折5例,腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂3例,四肢骨折3例。

2 典型病例

(1)膀胱破裂誤診為胃破裂。某人因車禍致傷后腰痛3h時(shí)于2009年9月7日人院。體溫37.5℃,脈搏100次/min,呼吸35次/min,血壓12/6kPa。意識(shí)清,胸,背、腰及腹部多處挫擦傷,局部滲血壓痛;腹壁呈板狀,壓痛及反跳痛,以臍周為著。少量血尿。入院后快速補(bǔ)液,留置導(dǎo)尿管,引出血性尿液約100mL。腹部X線平片示右膈下有游離氣體。擬診:①胃破裂。②腎挫裂傷。經(jīng)留置胃管胃腸減壓后急行開腹探查手術(shù),取上腹正中切盯入腹,術(shù)中見腹腔血性滲掖約400mL。肝、睥、胃、腸臟器完好無損,唯見膀胱前上壁有一約2cm斜行裂口,導(dǎo)尿管自膀胱裂口進(jìn)入腹腔。診斷為外傷性膀胱破裂,行膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利。

(2)膈疝延誤診治致死。某男,53歲,干部。飽餐后半小時(shí)車禍致傷,傷后腹痛,于2008年5月8日人院體溫38.2℃,脈搏113次/min,呼吸35次/min,血壓15/11kPa。肥胖,急性痛苦病容。呻吟不止,輾轉(zhuǎn)反側(cè),并述腹痛。檢查:氣管居中,左肺呼吸音稍低,左鍍骨中線第5肋以下叩診濁音。腹部膨隆,上腹壁皮膚有挫、擦傷痕,上腹壓痛明顯,腹肌抵抗及反跳痛不明顯。胸穿2次陰性,腹穿3次陰性?？紤]腹腔臟器損傷行腹腔灌洗術(shù),結(jié)果陰性。入院后3h原有癥狀加劇,血壓下降,急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。CT確診為左膈疝,急診手術(shù);術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入臟器為充滿食物的胃和大網(wǎng)膜。終因多器官功能衰竭死于術(shù)中。

3 誤漏診原因分析

(1)車禍傷由于致傷原因復(fù)雜。來勢兇猛,病情復(fù)雜多變,出現(xiàn)復(fù)合傷的機(jī)會(huì)較多,醫(yī)生對復(fù)合傷缺乏經(jīng)驗(yàn),故易誤診或漏診。其次是當(dāng)成批傷員入院時(shí),臨床醫(yī)生需在短時(shí)間內(nèi)作出診斷和處理決策。因忙于搶救,報(bào)難對主要損傷部位判斷達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確。因此處理成批傷員入院時(shí),應(yīng)緊急組織好強(qiáng)有力的搶救隊(duì)伍,統(tǒng)一指揮,具體部署,合理安排人力,切勿顧此失彼。要將一般體征與特異體征有機(jī)地結(jié)合起來,迅速做出包括開胸、開腹在內(nèi)的治療決策。

(2)觀察不細(xì)、判斷不準(zhǔn)是造成誤診的又一原因。由此發(fā)生誤診5例。占誤診病例的7.25%。是其中較為少見而特殊之一。病人入院后先留置尿管,后進(jìn)行胸、腹X線片檢查,作留置尿管的操作者忽略了插入深度,致使導(dǎo)尿管沿膀胱破口進(jìn)入腹腔。導(dǎo)尿管內(nèi)端進(jìn)入腹腔后,隨著呼吸時(shí)晡肌上下活動(dòng)。腹腔壓力發(fā)生變化,可使空氣通過尿管進(jìn)入腹腔,出現(xiàn)膈下游離氣體。因此我們認(rèn)為,在病人入院后,如無特殊情況、病情又允許時(shí),應(yīng)先進(jìn)行必要的輔助檢查,后再進(jìn)行包括留置導(dǎo)尿管在內(nèi)的各項(xiàng)處理,以免因醫(yī)源性假象使輔助檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差。

(3)因某項(xiàng)撿查(如胸、腹穿)無陽性結(jié)果,致遲遲不能作出較為確切的診斷,喪失了良好的手術(shù)時(shí)機(jī),往往導(dǎo)致病人死亡。由此發(fā)生死亡6例,占死亡病例數(shù)的17.65%。例2是其中之一。其死亡的另一原因是對膈疝的發(fā)生認(rèn)識(shí)不足,在觀察過程中,未果斷地進(jìn)行剖腹探查,及時(shí)解除致命的心肺受壓。

(4)對于嚴(yán)重的復(fù)合傷病人。僅局限于抗休克的處理,而未積搬尋我引起休克的原因。致使休克長時(shí)何未得到糾正,腎缺血時(shí)間過長導(dǎo)致急性腎小管壞死、腎功能衰竭。本組誤漏診病例中,有7例屬于這種類型,其中3例是漏診腹睦實(shí)質(zhì)性器官破裂出血所致。如果注意這一點(diǎn),當(dāng)機(jī)立斷給予開腹探查處理,有可能避免腎功能衰竭的嚴(yán)重后果。血壓低f5.32～7.98kPa、腎缺血在3h以上時(shí),腎臟即存器睫性改變。腎塊血嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間超過2h,則可發(fā)生致命的腎小管壞死。因此在處理復(fù)合傷并休克時(shí),不要忽視了及時(shí)有效的搶救休克和改善腎血流量,以保護(hù)腎功能這一重要環(huán)節(jié)。

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