熊力偉 萬文兵 鄧雄偉

(江西省南昌市第三醫(yī)院骨科 江西南昌 3 3 0 0 0 3)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例,男17例,女8例;年齡15～67歲,平均27歲,均有明確外傷史。根據(jù)Rockwood分型Ⅲ度9例;Ⅳ度16例,均在傷后3～14d內(nèi)施行手術(shù),內(nèi)固定時間為6～10月。

1.2 治療方法

在頸叢＋臂叢麻醉下,切口起自離鎖骨肩峰端5～6cm沿鎖骨向外經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后繼續(xù)向外延伸2～3cm,長約7～9cm,分層切開,在肩峰部切斷三角肌附著,行骨膜下剝離,顯露肩鎖關(guān)節(jié)。打開關(guān)節(jié)囊,并分離肩峰下間隙。清除關(guān)節(jié)內(nèi)的瘀血和損傷的破損軟骨,分清斷裂的喙鎖韌帶遠(yuǎn)近端,用1號抗菌薇喬線水平褥式縫合斷端,暫不結(jié)扎。將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后,以模板在肩峰端鉆一骨孔,肩鎖鋼板其鉤端繞過肩鎖關(guān)節(jié)后下方,自下向上插人骨孔,鋼板近端緊貼鎖骨,鉆孔后擰人骨皮質(zhì)螺釘3～4枚固定。最后結(jié)扎喙鎖韌帶縫線,同時修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊,疊瓦狀縫合三角肌與斜方肌在鎖骨附著處。術(shù)后三角巾懸吊3周,鼓勵患者作早期功能鍛煉。內(nèi)固定時間為6～10個月。

1.3 肩關(guān)節(jié)的評定標(biāo)準(zhǔn)

參考Karlsson標(biāo)準(zhǔn),將治療結(jié)果分為:(1)優(yōu)良:無痛,上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動自如,X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤4mm;(2)滿意:肩部無痛或微痛,上肢肌力≥4級,肩關(guān)節(jié)活動輕度受限,X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7mm;(3)差:肩痛或夜間痛,肌力≤3級,肩關(guān)節(jié)活動受限,X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8mm。

1.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪,2～5年,平均2.5年。根據(jù)患者自述,臨床檢查及X線側(cè)量,并以健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能活動為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果優(yōu)良19例;滿意6例;差0例,滿意率達(dá)100%;無鋼板、螺釘斷裂,拆除內(nèi)固定后無一例再脫位。

2 討論

(1)肩鎖關(guān)節(jié)脫位多有外傷史。由于肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下,易被看出局部高起,雙側(cè)對比較明顯,可有局部疼痛、腫脹及壓痛；肩鎖關(guān)節(jié)是上肢運動的支點,在肩胛帶功能和動力學(xué)上占有重要位置,是上肢外展上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一,同時參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運動。傷肢外展或上舉均較困難,前屈和后伸運動亦受限,局部疼痛加劇,檢查時肩鎖關(guān)節(jié)處可摸到一個凹陷,可摸到肩鎖關(guān)節(jié)松動。X線照片檢查,可明顯顯示鎖骨外端向上移位。肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下,在損傷的急性期,由于出血腫脹,外觀畸形多不明顯,當(dāng)腫脹消退后上翹的鎖骨外端方才顯露出來。所以要加強(qiáng)對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識,對可疑的病例加照健側(cè)X線對比,避免漏診。有時需同時向下牽引兩上肢攝兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線片,或使病人站位兩手提重物拍攝兩肩鎖關(guān)節(jié)正位X線片,對比檢查,方可明確診斷。

(2)即伴有喙鎖韌帶斷裂的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位,除關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷外,常因暴力造成關(guān)節(jié)軟骨盤破裂以及肩峰與鎖骨之間關(guān)節(jié)軟骨骨折,如處理不當(dāng),術(shù)后常發(fā)生疼痛無力、活動受限以及肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位后,由于喙鎖韌帶斷裂使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力,肩峰受上肢重力作用向下移位,鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位,手法復(fù)位雖然容易,但復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依然很差。所以用一般手法復(fù)位及外固定治療,不能獲得滿意效果。為此均采用切開復(fù)位內(nèi)固定并修補(bǔ)或重建喙鎖韌帶。手術(shù)治療目的是達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及確實固定,并維持其位置。若不修復(fù)韌帶,內(nèi)固定物取出后由于韌帶未作修復(fù)而肩鎖關(guān)節(jié)部瘢痕愈合不堅強(qiáng),在做功能鍛煉或受到輕微外力情況下再發(fā)生脫位,臨床療效不夠理想。所以術(shù)中對韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中十分重要,是防止未來鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)生松馳,脫位的重要措施。

(3)肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié),脫位或鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,如治療不當(dāng),將出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動時不適及疼痛。肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位,相應(yīng)的肩鎖韌帶和嚎鎖韌帶斷裂,如果沒有一個堅強(qiáng)的內(nèi)固定,很難使上述2條韌帶修補(bǔ)后堅持愈合。用肩鎖鋼板,易于操作,固定牢固,強(qiáng)度大,有利于修復(fù)的肩鎖韌帶、哮鎖韌帶愈合。拆除內(nèi)固定后再脫位率大大降低,本組25例病人無一例再脫位。由于肩鎖鋼板遠(yuǎn)端呈鉤狀,而且扁平,緊貼肩峰的骨質(zhì)下嵌人,不影響肩關(guān)節(jié)運動,對于早期功能鍛煉,防止并發(fā)癥,促進(jìn)肩及韌帶愈合及近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)有重要的臨床意義。較之傳統(tǒng)的克氏針和螺釘內(nèi)固定手術(shù),雖然鉤形鋼板手術(shù)切口較長,創(chuàng)傷較大,固定后限制了臂上舉及后伸活動,但是其復(fù)位與固定的可靠性是其他術(shù)式無法比擬的。

(4)對RockwoodⅢ型患者的治療仍有爭議。有的研究顯示,手術(shù)治療與保守治療患者的預(yù)后和長期隨訪結(jié)果相同。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于年輕成年患者,傷側(cè)為慣用手及體力勞動者,保守治療病例可能留有疼痛和活動受限等局部后遺癥,影響其生活和工作。對于這類病例應(yīng)早期切開復(fù)位內(nèi)固定,減少后遺癥的發(fā)生,改善患肢功能。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:424.

[2]田偉.實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1249.