蔡筆鋒 傅金木 李征

(福建省泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科 福建泉州 3 6 2 0 0 0)

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例老年AMI中,其中,男性104例,女性68例;年齡60～81歲,其中75歲以上者98例。均系2006年7月至2009年6月以來我院收治的患者。既往有吸煙史76例,高血壓病史42例,糖尿病史36例,高脂血癥29例,冠心病史23例,慢性支氣管炎病史11例,以上病史可重疊。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷依據(jù)WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2001年發(fā)表的我國AMI診斷和治療指南[1]。高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫的診斷根據(jù)近幾年我國新制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并發(fā)癥中左心衰竭包括心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者,休克表現(xiàn)為低血壓。其評(píng)價(jià)指標(biāo):年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素、冠心病史、腹痛疾病史,疼痛部位、伴隨癥狀、腹部體征,就診時(shí)心電圖表現(xiàn)(ST-T)改變及心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等心律失常),動(dòng)態(tài)心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測,行腹部B超、立位腹平片、血尿淀粉酶檢查等。

1.3 方法

1.3.1 心電圖 老年人急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,梗死型Q波形成[2]。

1.3.2 心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測 對(duì)患者行血清肌酸磷酸激酶(CK)及肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及乳酸脫氫酶工酶(LDH1)檢測。同時(shí)行肌鈣蛋白檢查。

1.4 臨床表現(xiàn)

心肌梗死有如下表現(xiàn):突發(fā)性持續(xù)性劇烈胸骨后痛,可向左肩、左上肢放射,持續(xù)20min以上,大汗淋漓、煩躁不安、恐懼、嘔吐;含服硝酸甘油不能緩解;出現(xiàn)各種心律失常;重癥者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心臟驟停;心尖部可出現(xiàn)第一心音減弱,奔馬律等。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

59例(34.3%)病人以上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、返酸及劍突下劇痛診斷為胃炎或胃潰瘍,32例(18.6%)因咳嗽、胸悶、氣短、胸痛診斷為肺炎,5例(2.9%)因暈厥、頭痛診斷為短暫性腦缺血缺氧發(fā)作,6例(3.4%)胸痛合并有皮膚刺痛及沿肋間神經(jīng)分布的皰疹診斷為帶狀皰疹。后來經(jīng)心電圖檢查出現(xiàn)病理性Q波,心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測高于正常而證實(shí)。

2.2 并發(fā)癥

本組患者發(fā)生心律失常138例(80.20%),其中偶發(fā)房性或結(jié)性早搏37例,陣發(fā)性室上速26例,偶發(fā)室性早搏57例,頻發(fā)室性早搏37例,短陣室性心動(dòng)過速及二度房室傳導(dǎo)阻滯各18例,心室顫動(dòng)22例,以上可重疊;并發(fā)心力衰竭74例(43%),心原性休克25例(14.5%)。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

對(duì)發(fā)病后12h內(nèi)入院且無溶栓禁忌證者,選用尿激酶靜脈溶栓治療141例,其余病例因錯(cuò)過溶栓治療時(shí)機(jī)或因有溶栓禁忌證而給予內(nèi)科治療,包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、抗血小板聚集、抗心律失常及血管活性藥物等治療。本組172例老年AMI患者中好轉(zhuǎn)出院131例(76.1%),死亡33例(19.2%),病情惡化自動(dòng)出院8例。其中75歲以上死亡病例23例。死亡病例中,15例死于全身循環(huán)衰竭;11例死于心源性休克;死于心搏驟停7例。

3 討論

通過對(duì)我科172例老年AMI的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié),筆者認(rèn)為老年AMI有如下特點(diǎn)。

3.1 首發(fā)癥狀不典型

據(jù)統(tǒng)計(jì),無痛性心肌梗死發(fā)生率在18.6%～60%,為中年患者的2～3倍,且年齡越大,無胸痛者越多[3]。本研究中172例AMI病人中出現(xiàn)持續(xù)性缺血性胸痛者僅77例,有95例表現(xiàn)為無痛性心肌梗死。由于癥狀不典型易漏診或誤診,故病死率增高。所謂不典型臨床表現(xiàn)是指無心前區(qū)疼痛、胸骨后痛,或疼痛輕微而以其他癥狀為主要表現(xiàn)者。這部分患者多以心力衰竭、休克、腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)入院,易漏診。關(guān)于無痛性AMI發(fā)病機(jī)制迄今未得到一致性結(jié)論。老年人合并糖尿病多,老年人活動(dòng)少,代謝低,對(duì)刺激反應(yīng)能力差,因此,當(dāng)老年冠心病人出現(xiàn)非心臟癥狀時(shí),如出現(xiàn)煩躁不安、眩暈、暈厥等中樞神經(jīng)癥狀,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等消化系統(tǒng)癥狀,出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀,應(yīng)想到存在AMI的可能,及時(shí)給病人測量血壓,做18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白檢查等以確診。

3.2 合并癥和并發(fā)癥多

并發(fā)癥常以心律失常和左心衰竭多見,其次為心源性休克、心臟破裂。老年人心肌梗死常有多種合并癥,它們又互相影響,一般以高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫多見,其次為糖尿病和潰瘍病。老年AMI中有許多患者在疾病的早期即出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或以嚴(yán)重的并發(fā)癥如暈厥和(或)重度左心衰竭為首要的起病方式。本組172例老年AMI中有25例死于嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率14.5%,與一般人群死亡率8%左右相比明顯升高[4],提示老年AMI嚴(yán)重并發(fā)癥多,死亡率高,預(yù)后差。老年人AMI死亡率高的可能原因有:(1)除AMI外,老年患者常伴有長期高血壓、糖尿病和心瓣膜病變,所有這些疾病與左室基礎(chǔ)損害有關(guān),因而心肌損害通常較嚴(yán)重;(2)原有左室功能不全和肥厚,再加由于殘余缺血而產(chǎn)生進(jìn)行性心電不穩(wěn)定導(dǎo)致心律失常;(3)由于多支冠脈病變和無Q波AMI的發(fā)生率高,常存在殘余缺血,而且隨著年齡增加,可發(fā)生左室質(zhì)量增加,舒張順應(yīng)性下降。上述因素引起心臟做功增加,易發(fā)生心衰或心律失常,且老年AMI常伴發(fā)其他并發(fā)癥,增加AMI的死亡率。對(duì)嚴(yán)重心衰、血氧飽和度開始有輕度下降的病人盡早面罩給氧,必要時(shí)氣管插管,使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,病人床邊準(zhǔn)備好除顫儀,隨時(shí)準(zhǔn)備使用,一旦心電監(jiān)護(hù)提示心臟驟停為心室顫動(dòng)所致時(shí),立即行體外非同步除顫;保證水電質(zhì)平衡及充足營養(yǎng)支持,保證出入量平衡 ,監(jiān) 測 腎 功 能[5]。

3.3 誤診率和延誤率高

老年人心肌梗死因合并癥多、年老而自身敏感度差,常導(dǎo)致發(fā)生心梗死的癥狀不典型。誤診原因分析:醫(yī)生采集不詳細(xì),患者對(duì)病情敘述不清,醫(yī)患溝通不充分;由于患者年齡大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較弱,疼痛閾值的提高使感覺遲鈍,缺乏臨床典型明確的胸痛癥狀;由于梗死區(qū)血管與神經(jīng)長期缺血,使梗死區(qū)對(duì)疼痛的敏感性降低;由于長期慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,使的心肌纖維化與變性,使感覺神經(jīng)末梢受損。頭昏、暈厥為臨床癥狀主要是因?yàn)橛行аh(huán)心排血量降低或嚴(yán)重心律失常使腦部供血不足。以腹部疼痛伴惡心、嘔吐為臨床癥狀,主要是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)傳入纖維感覺器多位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺血低氧時(shí)可以刺激迷走神經(jīng),所以心臟后下壁梗死是產(chǎn)生腹痛及惡心、嘔吐的原因[6]。減少誤診的方法:提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肌梗死的診斷水平;加大宣傳力度,普及心肌梗死常識(shí),提高患者盡早就診的時(shí)間;強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)不典型急性心肌梗死的診斷意識(shí),對(duì)老年人無誘因出現(xiàn)的各種不適癥狀,以及與飲食無關(guān)的消化道癥狀、原因不明的頭昏、血壓下降或休克、暈厥、抽搐、腦卒中等,或既往有糖尿病、冠心病等高危因素的老年患者,均應(yīng)高度警惕急性心肌梗塞的發(fā)生,應(yīng)及時(shí)檢查心電圖、血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白等,并進(jìn)行密切觀察其動(dòng)態(tài)變化,減少誤診和誤治。

3.4 死亡率高,預(yù)后不良

有關(guān)研究表明,老年心肌梗死病死亡率達(dá)24%～34%。死亡原因以休克占首位,其次是心衰、猝死、心臟破裂。預(yù)后不良因素有:(1)年齡越大,死亡率越高。據(jù)報(bào)道,心梗病死率不到50歲者為14%,50～59歲為26%,60～69歲為38%,70～79歲為43%,＞80歲為58%[4];(2)隨著年齡增加,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度加重,心肌梗死次數(shù)增多。復(fù)發(fā)次數(shù)愈多,病死率愈高,有文獻(xiàn)報(bào)道,老年人復(fù)發(fā)性心肌梗死占老年急性心肌梗死12.8%～25%[7];(3)心外并發(fā)癥多,病死率高,及早使梗死相關(guān)血管(IRA)再灌注是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。急診PCI或靜脈溶栓可以更迅速地實(shí)現(xiàn)有效的早期再灌注,可以縮小梗死面積,保護(hù)患者心功能,改善患者預(yù)后。

3.5 發(fā)病機(jī)制探討

冠狀動(dòng)脈易于發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,可能機(jī)制為:(1)該處動(dòng)脈與主動(dòng)脈的交角幾乎呈直角,其近端及主要分支的近端受到的血流沖擊力大,易受損傷,是前降支支配的區(qū)域前壁,包括前間壁易發(fā)生心肌梗死的原因;(2)該處動(dòng)脈內(nèi)膜和部分中膜的血供由管腔直接供給,血中的氧和營養(yǎng)物質(zhì)直接透入內(nèi)膜和中膜,因而脂質(zhì)亦易于透入。這就是前降支支配的區(qū)域前壁,包括前間壁易發(fā)生心肌梗死的原因。動(dòng)脈的粥樣硬化可累及冠狀動(dòng)動(dòng)脈的粥樣硬化可累及冠狀動(dòng)脈中的一、二或三支,甚至四支同時(shí)受累,其中以左前降支最多見,病變也最重;然后依次為右冠狀動(dòng)脈、左迴旋支和左冠狀動(dòng)脈主干,這也和我們的臨床觀察結(jié)果相符合。

總之,老年性AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜,作為臨床醫(yī)生應(yīng)做到仔細(xì)問診、觀察、詳細(xì)查體;我們要提高患者對(duì)AMI的認(rèn)識(shí),及時(shí)進(jìn)行檢查心電圖、檢測血清心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白,密切記錄觀察動(dòng)態(tài)變化,對(duì)AMI的診斷有著重要的臨床意義。另外,心電圖是診斷AMI是很重要的依據(jù),也簡單易行,但由于心電圖在診斷AMI的敏感性和特異性上有局限,因此識(shí)別各種不典型AMI心電圖至關(guān)重要。所以我們要做到:(1)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察心電圖變化,體表記錄點(diǎn)要固定;(2)要注意QRS波形的動(dòng)態(tài)變化;(3)對(duì)于疑似患者要注意常規(guī)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖;(4)依據(jù)臨床癥狀、動(dòng)態(tài)觀察血清酶譜及肌鈣蛋白的變化。這樣就能提高老年AMI的早期確診率,減少漏診,避免誤診。

[1]王玉梅.36例無痛性心肌梗死誤診原因分析[J].中原醫(yī)刊,1997,24(11):46.

[2]王瑛.老年急性心肌梗死40例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(3):245～246.

[3]孫寶紅.老年急性心肌梗死30例臨床分析[J].工企醫(yī)刊,2008,21(1):12～13.

[4]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(11):154.

[5]方玉銀,張玉華,周霄雯.老年人心肌梗死的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(11):89～90.

[6]翟素英,趙鴻衛(wèi),張占科.老年人急性心肌梗死58例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):84～85.

[7]劉玉花,張維開.老年急性心肌梗死病人的護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):66.