夏志琳,石鶴峰

(1.河南中醫(yī)學院,河南 鄭州450008;2.河南省直第一醫(yī)院,河南 鄭州450003)

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴病”范疇, 是常見病、多發(fā)病, 其發(fā)病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加[1]。中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥具有悠久歷史和不可替代的優(yōu)勢,隨著現(xiàn)代科技手段的引入, 糖尿病的中醫(yī)藥研究,無論是理論研究, 還是動物實驗或臨床試驗研究,在研究方法、科學性、先進性方面已取得了一些令人矚目的成就和進展。中醫(yī)對糖尿病病機的研究已經突破傳統(tǒng)的“三消”理論,現(xiàn)將近年來的研究進展綜述如下。

1 糖尿病病機研究

脾失健運。鄭紅[2]認為中醫(yī)“脾”的實質包括了類似于現(xiàn)代醫(yī)學的胰腺, “脾主為胃行其律液”, 若脾運失職則表現(xiàn)為多種消渴病癥狀;“甘味入脾”,甘味中藥是古今治療消渴病的主要藥物;同時提出消渴病的病位在脾,脾失健運是消渴病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

脾肺功能損傷。鄒時禎[3]認為2型糖尿病的核心病機在于脾肺功能損傷,導致機體不能正常利用水谷精微, 2型糖尿病所有的癥候和并發(fā)癥都是由這個核心病機引發(fā)的。

脾腎虧虛。郭軍會等[4]認為脾腎二臟在糖尿病發(fā)病中起著重要的作用, 其始動因素在脾, 關鍵因素在腎, 脾腎兩虛為其基本病機。吳崢嫌[5]認為糖尿病的基本病機為脾腎虧虛。腎為先天,脾臟的功能亦需依賴腎臟功能的維持;若腎虛影響脾臟,脾氣虧虛, 不能全盡“行其精氣”之職,則易致水谷精微等代謝異常, 而成糖尿病。

肝失疏泄,濕邪內滯。謝建軍[6]認為糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝臟的疏泄功能失調及濕邪內滯有著密切的關系, 情志失調是糖尿病的重要病因,肝失疏泄、濕邪內滯是糖尿病的基本病機。肝郁不疏, 濕邪不除,日久則可化火傷陰,導致陰虛、燥熱、血瘀、痰濁等一系列病機變化,出現(xiàn)眾多并發(fā)癥。

五臟虛損。孫萬森等[7]認為消渴病病機包括基本病機和關鍵病機,基本病機為五臟虛損, 氣化失司;關鍵病機為三焦郁滯, 氣機失運。李淵何[8]認為五臟六腑“偏傾”、“不堅”等失常, 進而導致其病變“脆”而“柔弱”失衡,而發(fā)消渴病, “五臟皆柔弱”是糖尿病的基本病機。

陽虛樞機不利。朱章志等[9]認為陽虛樞機不利為糖尿病及其并發(fā)癥的基本病機,并貫穿于糖尿病之始終。

痰濕病機論。石鶴峰等[10]認為痰濕既是某種病理狀態(tài)下的產物,同時又是諸多疾病的致病因素,特別是引起糖尿病發(fā)生的諸多因素,如飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調等可直接或間接地形成痰濕之邪。體質因素是發(fā)病的內因基礎,飲食失節(jié)等是發(fā)病的外因條件,外因作用于內因而引起發(fā)病。痰濕病機是導致糖尿病的發(fā)生發(fā)展、病理轉化的重要基礎, 是糖尿病諸多合并癥的主要原因。

因熱致病。劉喜明等[11]認為,過食肥甘、中滿內熱為糖尿病的基本病機,肥甘停滯而生中滿,食郁、痰郁、濕郁、氣郁和熱郁為中滿轉變?yōu)閮葻岬幕A, 病位在脾、胃、肝、膽,以肝胃郁熱為主。雷根平等[12]認為, 濕熱是糖尿病的始動因素,是糖尿病發(fā)病的基本病機,濕熱貫穿于糖尿病的始終。丁英鈞等[13]認為內熱是糖尿病的發(fā)病機制,傷陰耗氣是其發(fā)病及傳變機制,且“內熱傷陰耗氣”的基本病機貫穿糖尿病的始終。

毒邪致病。姜良鐸[14]認為凡是對機體有不利影響的因素,無論來源于外界或體內統(tǒng)稱為毒。五官九竅、腠理毛孔、經絡血脈、呼吸道、消化道、泌尿道等體內已知的管道系統(tǒng)和近年來隨著醫(yī)學研究的進展認識到的人體存在的許多微觀信號傳遞管道系統(tǒng)均為排毒系統(tǒng)。人體在正常的生理狀態(tài)下,各個臟腑器官可以相互協(xié)調,共同抵御外來之毒的侵襲,及時清除內生之毒的干擾,并通過相應的防衛(wèi)體系和排毒管道驅毒于體外。當毒過盛過強或排毒系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂、管道欠通暢或不通暢時,毒才會留而不去,導致糖尿病及其合并癥的發(fā)生、進展。

元氣不足。冷治文[15]認為元氣不足是消渴病原始病因病機。陰虛燥熱是消渴病的繼發(fā)改變,痰濕濁瘀的形成既是元氣虧虛的產物,導致消渴病的諸多并發(fā)癥, 又是妨礙元氣氣化的重要因素。

氣虛濁留。施今墨、祝諶予[16]認為脾氣虛, 散精功能失職,導致飲食精微中較為稠厚的部分(濁陰、濁氣)輸布障礙,留滯于脈道之中而成濁邪。 “氣虛濁留”是糖尿病發(fā)病的核心環(huán)節(jié),是貫穿糖尿病病程之始終以及導致糖尿病各種慢性并發(fā)癥的關鍵所在。

四期病機論。李克忠[17]認為糖尿病患者先天稟賦不足和腎陰虧虛是患病基礎。消渴病先期階段一期病機為食氣太過:嗜食肥甘厚味, 熱量攝入過多,超過人體所需, 食氣壅滯三焦,是發(fā)病直接動因和誘發(fā)因素。消渴病的早期階段二期病機為郁熱化火:食氣太過,積年長夜, 日久郁熱化火, 耗傷津液而生燥熱。消渴病的中期階段三期病機為氣陰兩虛:郁熱化火,日久失治,津液日漸被灼, 元氣被消,加之腎陰素虛, 終致氣陰兩虛。消渴病晚期階段四期病機為瘀血內阻:燥熱內灼,煎熬營血;或傷津耗液,津液虧少,不能載血循經暢行;或燥熱傷氣,氣虛無力推動血液運行均可致瘀血, 瘀血內阻而致諸癥。食氣太過,郁熱化火, 氣陰兩虛, 瘀血內阻是消渴病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。

郁、熱、虛、損階段論。仝小林[18]認為現(xiàn)代糖尿病是食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患,病機演變基本按照以郁、熱、虛、損4個階段發(fā)展。郁的階段:因飲食不節(jié), 或過食肥甘, 多滯中焦之氣,形成脾氣郁結;或情志不舒導致肝氣郁結,而致食積于內,水濕不化, 津液運行受阻,可為痰為濕。熱的階段:郁久則化熱,飲食不節(jié)生胃熱,情志不遂生肝熱, 熱盛傷津生肺熱,大便秘結生腸熱。虛的階段:燥、熱未除, 壯火食氣, 燥熱傷陰,氣陰兩傷,陰損及陽, 陰陽兩虛, 表現(xiàn)為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型,但多虛實夾雜,可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。損的階段:或因虛極而臟腑受損,或因久病入絡, 絡瘀脈損而使臟腑器官功能失調, 機體正氣更虛,體內各種代謝失衡, 從而促進糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。瘀血貫穿于糖尿病發(fā)病全程。

玄府氣液失常論。楊辰華[19]依據(jù)劉完素玄府氣液理論認為,糖尿病的病機是玄府郁閉、氣液代謝失調。五臟六腑、四肢百骸皆有玄府,其生理功能以氣液宣通為順, 玄府郁閉、氣液代謝失調可致口渴多飲、多食易饑、多尿,而出現(xiàn)消渴病。

2 糖尿病胰島素抵抗(insulin resistance, IR)的病機研究

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)IR與糖尿病發(fā)病密切相關, 近年來中醫(yī)對糖尿病IR的病機研究較多,主要有以下觀點。

痰、濕、瘀、濁毒致病。楊辰華[20-21]認為痰濕是IR的病機之本, 脾虛、燥熱、血瘀為痰濕病機之演變。并以大黃、黃連、蒼術、佩蘭、葛根組成基本方加減治療IR取得良好療效。楊世琴等[22]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn), 隨著人們生活水平的提高,以及多食肥甘、飲食不節(jié)、運動減少, 可致氣機不暢, 氣化失常,痰濕內生, 易見體形肥胖, 久而致先天腎氣遏而不發(fā), 后天脾氣升運受阻,清化力弱, 終則出現(xiàn)真氣不足, 氣化失調,精、氣、血、津液代謝失調,造成糖脂代謝紊亂, 而發(fā)生糖尿病。魏桂梅[23]認為痰和瘀,既是某種病理狀態(tài)下的病理產物, 又是許多疾病的致病因素。糖尿病的發(fā)病因素如形體肥胖、飲食小節(jié)、情志失調、勞倦過度以及久病氣虛,均可導致痰瘀, 從而引起痰阻氣機,瘀阻血絡, 氣血運行失常,臟腑功能失調, 水谷精微不能輸布全身而導致糖尿病IR。吳深濤[24]從臨床指征、現(xiàn)代成因、實踐啟示及相關現(xiàn)代研究進展論證了濁毒在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用,提出了糖尿病IR及其相關的產生糖、脂毒性等病機發(fā)展是由濁致毒的過程,血濁內瘀為高血糖啟動之因,而濁毒損害則是糖尿病病機轉變之要素的觀點。

脾虛濕盛。劉承琴等[25]認為脾虛濕盛是IR的病理基礎,痰濁、瘀血是IR的病理產物。齊迅等[26]以健脾化痰的治療原則組方研制出降糖調脂丸, 治療IR的2型糖尿病患者,經臨床試驗取得了一定的療效。黃國慶[27]認為脾虛濕盛是IR的病機關鍵,并以參苓白術散加減治療IR取得了滿意的療效。

脾腎虧虛。王光明等[28]認為脾腎兩虛是IR發(fā)生的基本病機, 以益腎健脾法治療2型糖尿病IR取得了較好療效。吉訓超等[29]認為糖尿病IR的病機為本虛標實, 脾腎陽虛始終貫穿于其發(fā)生與發(fā)展過程中,脾陽的虧虛導致脾陰的虧損, 后天之本虧虛導致全身陰精的生成障礙, 導致臟腑失濡是陰虛根源, 脾精虧損日久勢必導致腎精的虧耗, 最終導致陰陽兩虛。

氣陰兩虛,瘀血阻滯。米烈漢[30]認為IR病機基礎是氣陰兩虛, 進而是陰陽雙虛, 且瘀血阻滯貫穿始終,以補氣養(yǎng)陰、調整陰陽為法,并給以行氣活血治療糖尿病IR,取得了良好的臨床療效。

其他。張敏等[31]認為IR的發(fā)生是多層次、多環(huán)節(jié)、多屬性的綜合機制的體現(xiàn), 其主要病機為陰精虧損,燥熱偏盛, 本虛標實, 互為因果;病理因素為虛、火、濁、瘀。 IR因虛而發(fā)生,因實而發(fā)展, 虛實夾雜;痰瘀互結、絡脈瘀阻是IR形成的基礎,痰、火、濁、瘀是導致IR的關鍵環(huán)節(jié)。江南等[32]認為臟腑功能失調及其病理產物是IR發(fā)生發(fā)展的主要病因病機, 臟腑功能失調主要責之脾、肝、腎;病理產物主要責之痰、瘀、毒。紀云西等[33]認為IR的中醫(yī)病機是在肝失疏泄、脾腎虧虛基礎上產生痰濁、瘀血,脾腎虧虛為本,肝郁為始動因素,痰瘀為標,呈現(xiàn)標本并存、虛實夾雜的特點。

3 小 結

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學理論, 從不同角度及各自臨床實踐出發(fā),結合現(xiàn)代科技手段,對糖尿病的中醫(yī)病機進行了卓有成效的研究, 取得了突破性進展并對糖尿病IR有了比較深入的認識。筆者認為在此基礎上中醫(yī)學應遵循現(xiàn)代循證醫(yī)學原則進行多中心、大樣本研究, 以便形成統(tǒng)一的認識, 指導臨床實踐, 充分發(fā)揮中醫(yī)治療糖尿病的特長與優(yōu)勢,探索出中醫(yī)防治糖尿病的新途徑。

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