羅賢武 李志明

(湖南省湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

肝膽管結(jié)石在我國(guó)大中城市尤其是農(nóng)村發(fā)生率高,占據(jù)了膽石癥10%～12%,肝膽管結(jié)石是世界膽道外科的難題。近年來(lái),由于以肝切除,膽腸吻合消化道重建為主流的外科手術(shù)發(fā)展,使肝膽管結(jié)石治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但術(shù)后殘石仍難避免,國(guó)內(nèi)的一組資料顯示,肝膽結(jié)石術(shù)后平均殘石率高達(dá)30.25%[1]肝膽管結(jié)石的高殘留率、復(fù)發(fā)率以及不合適的消化道重建引起膽流動(dòng)力學(xué)及正常生理破壞導(dǎo)致膽汁返流的反復(fù)膽管炎,嚴(yán)重影響本病治療效果。我院自2005年10月起成功應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石50例,均取凈結(jié)石,創(chuàng)傷較小,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)本組50例,男30例,女20例,年齡16～72歲,術(shù)前經(jīng)B超,ctm rcp診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石,但均為三級(jí)或三級(jí)以下肝膽管結(jié)石,既往0～1次上腹部手術(shù)史。(2)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除,膽總管切開(kāi)取石術(shù)前準(zhǔn)備,如有殘石術(shù)后膽道鏡治療者如同一般開(kāi)放手術(shù)術(shù)后膽道鏡取石,不需麻醉及禁食。(3)設(shè)備及設(shè)置:2套德國(guó)狼牌腔鏡系統(tǒng),一套膽道鏡系統(tǒng)、配備有200um光纖功率730W的鈥激光,能調(diào)節(jié)流量及壓力的灌泵。(4)使用方法:采用全麻,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,留置胃管,尿管,為便于顯露膽總管,一般采取四孔法,既往無(wú)手術(shù)史者,先常規(guī)腹腔鏡下切除膽囊,切開(kāi)肝十二指腸韌帶,游離顯露膽總管,縱形切開(kāi)膽總管約0.8～1.0cm,進(jìn)行機(jī)械取石及膽道鏡取石,取道鏡可以右上腹0.5cm戳孔置入,如不合適,按“直短”原則另置戳孔。如果系再次手術(shù)者,要仔細(xì)分離腹腔航器與腹壁粘連,并要用剪刀緊貼腹壁銳性分離,遇有較大血管超聲刀離斷,然后沿肝臟向下解剖,確定膽囊床,溫氏孔,肝十二指腸韌帶的位置,即可找到膽總管,穿刺確認(rèn)后即可進(jìn)行切開(kāi)取石。但如果粘連十分嚴(yán)重,腔鏡下無(wú)法辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu),宜及時(shí)開(kāi)放手術(shù),以免造成不必要損傷,本組病例中作者未碰到此種情況。如果結(jié)石較多,一次不能碎除取凈,則按“粗、短、直”原則留置T管,術(shù)后6周經(jīng)丁管竇道再次膽道鏡碎石取石。

2 結(jié)果

本組50例中,40例一期在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡碎石取石取凈膽道結(jié)石,另10例術(shù)后分別1～3次不等經(jīng)T管竇道碎石取石取凈結(jié)石,無(wú)一例大出血,膽道穿孔及誘發(fā)急性胰腺炎至中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。50例術(shù)后均經(jīng)T管造影或B超檢查,未發(fā)現(xiàn)殘石。

3 討論

膽道結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病,肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療方法及手段在不斷改進(jìn)中,療效至今仍不滿意[2],在認(rèn)識(shí)了肝臟的解剖及病理生理前理下,在腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)下,我們配合纖維膽道鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石可進(jìn)一步明確診斷和指導(dǎo)治療,有助于降低殘石率及再次手術(shù)率[3]。腹腔鏡下結(jié)合膽道鏡治療肝膽結(jié)石較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)。

(1)微創(chuàng)、效果確切:采用腹腔鏡治療肝膽結(jié)石能明顯減輕病人痛苦,縮短病人住院日,減輕經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,就算是再次膽道手術(shù),只要有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn),能合理處理腹腔內(nèi)各種手術(shù)后粘連,亦是可以開(kāi)展,并達(dá)到微創(chuàng)效果。(2)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更加明確診斷,腹腔鏡下術(shù)中配合膽道鏡碎石、取石,可直接了解肝內(nèi)外膽管有無(wú)結(jié)石及其位置大小、數(shù)量,觀察有無(wú)新生物及肝內(nèi)膽管狹窄的存在,有利于選擇正確的手術(shù)方式,降低術(shù)后殘石率又能簡(jiǎn)化手術(shù),減少創(chuàng)傷[4]。膽道鏡較B超及CT能更直接了解膽道內(nèi)情況,是否合并腫瘤及嚴(yán)重狹窄,為手術(shù)方案提供指導(dǎo),對(duì)于合并有腫瘤者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù);本組50例中作者未碰到上述情況。(3)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更能降低殘石率及減少再次手術(shù)率,傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在取除肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí),具有相當(dāng)?shù)拿つ啃?而且對(duì)于II級(jí)以上膽管根本無(wú)法取到,術(shù)后再次手術(shù)機(jī)會(huì)很大。腹腔鏡配合膽道鏡碎石取石,由于本組50例中,作者采取2套顯示器系統(tǒng),能清晰顯示II級(jí)膽管結(jié)石,對(duì)合并不嚴(yán)重開(kāi)口狹窄II-IV級(jí)膽管結(jié)石,能夠在膽道擴(kuò)張后,用200cm鈥激光光纖辟除結(jié)石并取凈,對(duì)于一次無(wú)法取凈者,可留置T管6周后經(jīng)T竇道碎石取石。(4)縮短取石時(shí)間,減少傷口感染機(jī)率,以往膽道鏡均以目鏡操作,本組50例中,采用兩套顯示器,大大方便了碎石取石操作,行膽道鏡時(shí)沖入腹腔內(nèi)結(jié)石,可由助手及時(shí)取出,減輕腹腔污染機(jī)會(huì)。另外,整個(gè)手術(shù)在完全腹腔鏡下進(jìn)行,傷口暴露甚外,傷口感染機(jī)會(huì)少,一定程度上減輕了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此,在微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)展的今天,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽結(jié)石,是一新的突破,我們認(rèn)為該方法值得推廣。

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