吳嬌芬

（浙江省寧波市李惠利醫(yī)院藥劑科，浙江 寧波 315040）

臨床藥師深入臨床，不僅可以加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士和患者的聯(lián)系，還可以減少因藥物應(yīng)用不當(dāng)對(duì)患者造成的危害。我院率先在本市開(kāi)展了臨床藥師參與臨床的藥學(xué)服務(wù)工作，筆者現(xiàn)就我院臨床藥師在呼吸科的日常工作情況及體會(huì)介紹如下。

1 臨床藥師應(yīng)具備的條件

臨床藥師必須不斷完善和充實(shí)自己。首先，應(yīng)了解藥物的性質(zhì)，掌握藥理作用以及在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程，掌握藥物的配伍情況，以及藥物應(yīng)用的合理性，熟悉本科室的治療指南；其次，臨床藥師要虛心向?qū)？漆t(yī)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，辨證地吸收用藥經(jīng)驗(yàn)，在了解患者病情的基礎(chǔ)上與醫(yī)生共同討論、分析、并協(xié)助制訂用藥方案，以減少藥品不合理應(yīng)用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 臨床藥師工作模式

臨床藥師堅(jiān)持每日上午跟隨醫(yī)師查房，了解患者病情、用藥效果，指導(dǎo)患者用藥。查房后，利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)危重患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，主要對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果如細(xì)菌培養(yǎng)、生化指標(biāo)、肝腎功能及醫(yī)囑病程進(jìn)行網(wǎng)上查詢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生商量、討論，調(diào)整用藥。如應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物要注意腎功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)等。此外，要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)查房記錄和藥歷。

3 臨床藥師工作內(nèi)容

3.1 藥物配伍

藥師應(yīng)特別關(guān)注靜脈滴注用藥的配伍問(wèn)題。如患者男，61歲，肺癌，因咯血入院，給予血凝酶和止血芳酸、止血敏、維生素K等治療。藥師建議，止血芳酸、止血敏和維生素K應(yīng)分瓶使用，不宜作為同一組溶液配伍。因?yàn)榫S生素K與含酚羥基化合物（垂體后葉素、酚磺乙胺）同用會(huì)降低療效。維生素K注射液中含7%吐溫-80，吐溫-80為大離子型表面活性劑，內(nèi)含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物氫鍵結(jié)合形成復(fù)合物而失效。在臨床中，醫(yī)生咨詢較多的是中藥注射劑的溶劑問(wèn)題。中成藥成分較復(fù)雜，其注射液加入不同溶劑往往會(huì)發(fā)生不同反應(yīng)。如丹參注射液、舒血寧注射液用生理鹽水作溶劑易產(chǎn)生結(jié)晶，而對(duì)于糖尿病患者又需使用生理鹽水作溶劑，這時(shí)臨床藥師就可提醒醫(yī)師改用果糖注射液代替。我院藥師收集了相關(guān)注射液使用說(shuō)明，并列表進(jìn)行溶劑及稀釋液的歸類(lèi)，反饋給醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)生合理用藥。

3.2 藥物的合理使用

藥物相互作用：藥物的相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。合理的藥物相互作用可以增強(qiáng)療效或降低藥物不良反應(yīng)；反之可降低療效或增加毒性，干擾治療，加重病情[1]。如某患者，男，18歲，肺氣腫，給予左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d抗感染，同時(shí)給予大黃蘇打通便。由于大黃中碳酸氫鈉為堿性，氟喹諾酮類(lèi)藥物在中性或堿性條件下（尿pH＞7.3）僅輕度可溶，有可能在腎小管中形成結(jié)晶，損害腎臟，當(dāng)pH＜6.8時(shí)很少發(fā)生尿結(jié)晶，但如果伴有尿酸結(jié)晶時(shí)更容易誘發(fā)氟喹諾酮類(lèi)結(jié)晶形成。故藥師建議其選擇其他通便藥物。此外，還有一些醫(yī)生對(duì)藥品的藥理作用機(jī)制或復(fù)方制劑成分不夠了解，常導(dǎo)致重復(fù)用藥等問(wèn)題，如復(fù)方甲氧那明聯(lián)用氨茶堿或酮替芬等，藥師應(yīng)給予及時(shí)糾正。

關(guān)注藥物血藥濃度：監(jiān)測(cè)血藥濃度，可調(diào)整臨床用藥劑量和給藥方案，保證患者用藥的安全有效[2]。在呼吸科，平時(shí)監(jiān)測(cè)較多的有茶堿類(lèi)濃度。因其與克林霉素、林可霉素及某些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物合用時(shí)，可降低本品在肝臟的清除率，使血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。呼吸科也常有患者因茶堿濃度過(guò)高而導(dǎo)致夜間興奮，無(wú)法入睡。因此，日常工作中臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[3]。

用藥時(shí)間：呼吸科一般使用抗生素較多，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，并注意臨床用藥時(shí)間。在應(yīng)用廣譜抗菌藥物7～10 d后應(yīng)警惕二重感染的發(fā)生，并盡早送標(biāo)本培養(yǎng)，一旦出現(xiàn)二重感染馬上停藥或更換其他不易引起二重感染的抗菌藥物；還應(yīng)注意抗菌藥物的使用間隔，避免加速細(xì)菌的耐藥進(jìn)程。此外，在臨床用藥時(shí)，利用時(shí)辰藥理學(xué)將有助于確定合理用藥方案，選擇最佳用藥時(shí)機(jī)，提高藥物的療效。如哮喘多在夜間或凌晨發(fā)作，而凌晨0～2時(shí)哮喘患者對(duì)乙酰膽堿和組胺最敏感，因此治療哮喘藥物的最佳達(dá)峰時(shí)間宜在凌晨，故平喘藥應(yīng)在睡前使用。而氨茶堿卻在7時(shí)的吸收率最高，不良反應(yīng)最小。研究也證實(shí)，白天服用此藥與夜間服藥相比，前者的吸收速率快，且血峰濃度較后者高。這表明合適的服藥時(shí)間可以提高藥效、減少不良反應(yīng)[4]。

3.3 特殊患者監(jiān)護(hù)

由于個(gè)體情況的不同，藥物的選擇也要因人而異。在呼吸科需對(duì)一些特殊患者加以重點(diǎn)關(guān)注。如前列腺增生患者，使用M膽堿受體拮抗劑可能導(dǎo)致少尿；甲亢、高血壓、糖尿病患者、孕婦應(yīng)慎用β受體激動(dòng)劑，以免引起心率過(guò)快、血糖波動(dòng)等不良反應(yīng)；肺結(jié)核患者、呼吸道真菌及病毒感染者及糖尿病患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素；青光眼、妊娠早期等患者，應(yīng)慎用M膽堿受體拮抗劑，以免加重病情，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)；甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、消化性潰瘍、肝腎疾患、心臟病、酒精中毒患者應(yīng)慎用磷酸二酯酶抑制劑；肝腎功能異?；颊?；應(yīng)根據(jù)肌酐清除率和肝功能情況選擇合適的抗菌藥物及劑量，等等。這需要藥師深入臨床，加強(qiáng)與患者交流，了解其病情，以更好地協(xié)助醫(yī)生選擇藥物。

3.4 特殊藥物使用指導(dǎo)

呼吸科的許多患者均要使用吸入劑，其合理使用直接影響藥效及病情進(jìn)展，故我院臨床藥師編寫(xiě)了吸入劑的用藥教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者合理使用。如手控式定量氣霧器正確的使用方法是：使用前先充分搖勻藥液，將接口端放入雙唇間，在深吸氣開(kāi)始的同時(shí)按壓氣霧器頂部，使其噴藥，隨吸氣將藥粒深深吸入，吸完后盡可能屏住呼吸數(shù)秒鐘（最好是10 s），隨后再呼吸。此外，我院藥師還對(duì)一些用量較大的特殊藥物如糖尿病用藥、胃藥的使用方法等做成通俗易懂的宣傳資料發(fā)放給患者。

3.5 加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)也是臨床藥師深入臨床的重要工作內(nèi)容。臨床有些醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作認(rèn)識(shí)不足，也有認(rèn)為上報(bào)工作與自己無(wú)關(guān)，缺乏積極性。臨床藥師參與查房時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生所選藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。像喹諾酮類(lèi)可導(dǎo)致QT間期變長(zhǎng)，引起血糖波動(dòng)、肌腱損傷等。藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)后，藥師可幫助判斷、收集并及時(shí)上報(bào)。此外，藥師還可根據(jù)患者情況提供用藥建議。如對(duì)磺胺類(lèi)過(guò)敏者，也有可能對(duì)磺酰脲類(lèi)降血糖藥和氫氯噻嗪過(guò)敏，因?yàn)榉肿又卸加邢嗤幕酋０坊?，有交叉過(guò)敏可能[5]，因此在使用這些藥物時(shí)要引起足夠的重視。

4 體會(huì)

醫(yī)院藥學(xué)工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供經(jīng)濟(jì)、有效的用藥方案。目前，我院臨床藥師參與臨床制訂用藥方案，幫助臨床解決了一些實(shí)際問(wèn)題，改變了一些醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥的做法，使患者用藥針對(duì)性加強(qiáng)，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，從藥效學(xué)角度保證了藥品的療效。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后建議：臨床藥師要盡可能確保參與臨床的時(shí)間，方便患者咨詢，有條件者可在臨床科室設(shè)立臨床藥學(xué)辦公室；反饋問(wèn)題時(shí)，注意交流技巧，由于醫(yī)師和藥師的專(zhuān)業(yè)背景不同，看問(wèn)題的角度不同，臨床藥師向醫(yī)師提供藥物治療方案時(shí)應(yīng)以建議形式提出，避免醫(yī)師產(chǎn)生誤解。盡快完善臨床藥師制度，建立由藥師、主管藥師、主任藥師帶領(lǐng)的三級(jí)查房制度，定時(shí)探討疑難用藥問(wèn)題，集思廣益解決問(wèn)題，并促進(jìn)藥師自身素質(zhì)提高；加強(qiáng)繼續(xù)教育，藥師要積極參加相關(guān)培訓(xùn)，及時(shí)更新知識(shí)，為臨床提供最新、最科學(xué)的用藥方案，使臨床合理用藥達(dá)到更高的水平。

[1]李 里，楊利平，鄭明蘭.常見(jiàn)不合理用藥分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：132.

[2]李金恒.臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的方法和應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1.

[3]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：244.

[4]尹艷連，安 靜.用藥時(shí)間與間隔[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2003，17（3）：261.

[5]雷招寶.藥品不良反應(yīng)知識(shí)問(wèn)答[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：172.