南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

前言

吸煙是全球可預(yù)防的導(dǎo)致死亡的最主要原因，而且是全世界八大主要死因中六大死因的危險因素[1]。在中國，多達(dá)100萬30歲以下的男性死于煙草使用[2]。作為世界衛(wèi)生組織（World Health Organisation, WHO）煙草控制框架公約 （Framework Convention on Tobacco Control , FCTC）的締約方，中國致力于執(zhí)行煙草控制方案，以對抗煙草使用帶來的大量不良健康及經(jīng)濟(jì)后果。醫(yī)生可以，而且事實(shí)上需要，在這場斗爭中發(fā)揮主導(dǎo)作用。但是，目前的問題包括醫(yī)生自身的吸煙狀況及其對患者影響作用的低估，這意味著他們潛在的積極作用遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。

中國的吸煙狀況

中國的煙草消費(fèi)大幅增加，從1970年低于0.5萬億到1990年超過1.5萬億。1990年-2005年間，煙草消費(fèi)進(jìn)一步增加至約1.8萬億[1]。中國占世界人口的20%，但是在全球約6萬億的煙草產(chǎn)量中，中國消費(fèi)約占37%[3]。1996年的一次全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國63%的男性和4%的女性吸煙[4]。截止至2002年，這些全國數(shù)據(jù)并未明顯改善，吸煙男性實(shí)際上升至66%，吸煙女性略降至3%[5]。

這與美國、加拿大、英國和澳大利亞等西方國家的趨勢形成對比，這些國家的煙草使用率在近10年顯著降低。某些飛速發(fā)展中的經(jīng)濟(jì)體，如巴西，通過強(qiáng)有力的煙草控制政策和信息傳播，吸煙率有所降低[6]。這些成績使人們堅信：鑒于政治承諾和各種資源，中國的吸煙率將會下降。

吸煙對健康的影響

吸煙對健康的嚴(yán)重危害是毋庸置疑的。吸煙與肺癌相關(guān)的證據(jù)出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代[7]，而且在40余年前，肺癌被斷定為由吸煙引起[8]。吸煙是心臟疾病、中風(fēng)和呼吸系統(tǒng)疾病的誘因，而且大量的研究顯示，吸煙是越來越多的癌癥的病因[9]。

煙草是肺癌的主要誘因，全球評估顯示，煙草引起的肺癌占全部肺癌的90%[3]。甚至在澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，肺癌患者的預(yù)后亦不良，診斷后僅約11%的男性和14%的女性可存活5年[9]。

煙草工業(yè)的改革包括過濾嘴的引入，機(jī)器測定的焦油量和毒素水平的降低，這些降低了煙草煙霧成分的暴露，但并未降低肺癌死亡率。這些改革可能導(dǎo)致吸煙者癌癥類型的改變，與吸煙流行病早期多見的鱗癌相比，目前診斷的癌癥類型多為腺癌[9]。

盡管與持續(xù)吸煙者相比，戒煙者發(fā)展成為肺癌的危險性降低，但戒煙者在戒除多年后，其危險性仍較從不吸煙者高[9]。吸煙導(dǎo)致肺癌通常需20年左右或更長時間，因此目前肺癌的死亡率反映了20年-30年前公眾的吸煙率。

吸煙也是喉癌、口咽癌、食道癌、胰腺癌、胃癌、腎癌與膀胱癌、宮頸癌和急性髓性白細(xì)胞病的誘因。亦與肝癌和結(jié)腸（腸）癌明顯相關(guān)。煙草煙霧中有69種已知的致癌物質(zhì)；它們被吸入肺并通過血流運(yùn)送至身體其它部位。吸煙也影響代謝與酶的活性，這可能影響致癌作用[9]。

中國目前及預(yù)測的吸煙相關(guān)死亡狀況

1991年-2000年間，中國男性死亡的主要原因依次為惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、意外事故和感染性疾病。女性死亡的主要原因依次為心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺炎和感染以及感染性疾病[10]。三大主要死因（心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾?。┱既克劳霾±?6%。吸煙是這三大主要死因的主要危險因素。前五位癌癥死因?yàn)閻盒苑伟⒏伟?、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。吸煙可引起或與前五位癌癥死因均明顯相關(guān)。

吸煙引起的死亡率在男性高于女性，城市高于農(nóng)村，占總死亡率的7.9%，占男性死亡率的12.9%，占女性死亡率的3.1%。有評估認(rèn)為，如果在中國廢除吸煙，男性總死亡率可降低10%，女性總死亡率可降低3.5%[10]。

一項(xiàng)全國范圍內(nèi)的代表性研究推算了2005年中國吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)[11]。研究顯示，2005年，吸煙導(dǎo)致的死亡總?cè)藬?shù)為673 000例，其中男性538 200例，女性134 800例。三大主要死因?yàn)榘┌Y（268 200例死亡）、心血管疾?。?46 200例死亡）和呼吸系統(tǒng)疾?。?6 800例死亡）。與這些死亡明顯相關(guān)的特異性疾病為肺癌（129 000例死亡）、中風(fēng)（20 600例死亡）和慢性阻塞性肺疾?。?9 200例死亡）。綜合起來，它們約占男性吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)的45.1%，約占女性吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)的31.8%。這些數(shù)據(jù)并未考慮被動吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)。

由于中國男性吸煙率較高，因此有人認(rèn)為被動吸煙在更廣泛的公眾中亦可明顯引起死亡和疾病。被動吸煙可使非吸煙成人罹患心臟疾病和肺癌，并可促使和加劇嬰兒、兒童和成人的輕度至重度呼吸系統(tǒng)疾病，增加嬰兒猝死綜合癥和幼童的一系列其它嚴(yán)重健康后果的危險性[12]。2006年，美國公共衛(wèi)生署署長關(guān)于二手煙的健康后果的報告中做出推斷：沒有暴露量就沒有危險性[13]。Gan等進(jìn)行了一項(xiàng)旨在評估2002年中國被動吸煙導(dǎo)致成人肺癌的疾病負(fù)擔(dān)的研究[14]。他們首次估算了2002年主動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)為130 000例，男性114 700例，女性15 300例。隨后他們估算了2002年被動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)，并發(fā)現(xiàn)22 000例肺癌死亡歸因于被動吸煙。88%的主動吸煙死亡者為男性，與之不同，女性在被動吸煙中承受著巨大的壓力，占被動吸煙死亡人數(shù)的80%。22 000例死亡僅為被動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)。由于中國有4億被動吸煙者[14]，有人認(rèn)為與被動吸煙相關(guān)的其它疾病和死亡，尤其對于女性和兒童來說，也將增加中國吸煙導(dǎo)致的重大的健康負(fù)擔(dān)。

如果目前的吸煙模式持續(xù)下去，中國的死亡人數(shù)即可被預(yù)測，許多研究已預(yù)測了該數(shù)字。Peto等預(yù)言，目前每年煙草導(dǎo)致的死亡約為1百萬，2050年這個數(shù)字將會增至約3百萬[15]。他們聲明，如果目前高的吸煙率和低的戒煙率仍不改變，那么在21世紀(jì)的前50年中，中國煙草導(dǎo)致死亡的人數(shù)將為1億。

經(jīng)濟(jì)影響

在中國，吸煙的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是巨大的。據(jù)評估，2000年吸煙的經(jīng)濟(jì)支出為50億美元[16]。包括治療吸煙相關(guān)疾病的所有衛(wèi)生保健開支在內(nèi)的直接支出為17億美元，占吸煙相關(guān)總支出的34%，占2000年中國全民保健支出的3.1%。有研究顯示，與發(fā)達(dá)國家相比，中國處于工作年齡的大多數(shù)人群罹患慢性疾病，吸煙對經(jīng)濟(jì)的影響具有深遠(yuǎn)意義[10]。

中國醫(yī)生的吸煙率

許多研究評估了中國醫(yī)生的吸煙率、戒煙方式及態(tài)度[17-20]。一系列于1987年、1996年和2005年在湖北省省會武漢實(shí)施的研究有助于我們監(jiān)測不同時間段醫(yī)生間各指標(biāo)的變化[18,20]。男醫(yī)生的吸煙率在1987年-1996年間從50.9%顯著升高至61.3%，2005年略降至58.0%。女醫(yī)生的數(shù)據(jù)更令人擔(dān)憂。1987年女醫(yī)生的吸煙率僅為4.8%，1996年升至3倍達(dá)12.2%，2005年再次增加超過一半達(dá)18.8%。

各項(xiàng)研究均比較了醫(yī)生的吸煙狀況與其參與戒煙指導(dǎo)的可能性的關(guān)系。在1987年，醫(yī)生的吸煙狀況與他們是否參與戒煙指導(dǎo)顯著相關(guān)，非吸煙醫(yī)生明顯更易于參與對患者的指導(dǎo)。然而在1996年，事實(shí)并非如此，醫(yī)生的吸煙狀況與其參與戒煙指導(dǎo)的可能性無關(guān)[20]。在2005年，非吸煙醫(yī)生明顯更易于參與戒煙指導(dǎo)，70.5%的非吸煙醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸莿駥?dǎo)其患者戒煙，但僅48.6%的吸煙醫(yī)生參與戒煙指導(dǎo)[18]。

2004年，一項(xiàng)仍然在湖北省實(shí)施的研究調(diào)查了農(nóng)村醫(yī)生的吸煙狀況，為城市醫(yī)生與農(nóng)村醫(yī)生間的差異提供了一些見解[19]。研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村男醫(yī)生的吸煙率為31.9%，如按性別進(jìn)行分類，農(nóng)村女醫(yī)生均為非吸煙者。吸煙率也隨著年齡而變化，低于25歲的年輕人吸煙率最低（6.3%），50歲-54歲人群的吸煙率最高（31.6%）。但是，鑒于這項(xiàng)研究是在教學(xué)醫(yī)院實(shí)施的，尤其是由于年輕的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院不允許吸煙，因此相應(yīng)的數(shù)據(jù)可能偏低[18]。

吸煙狀況、戒煙指導(dǎo)行為和態(tài)度的差異不僅存在于農(nóng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生之間，而且存在于不同城市的醫(yī)生之間。2004年一項(xiàng)基于6個中國城市的醫(yī)生的醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性吸煙率為41%，女性吸煙率為1%[17]。這些數(shù)據(jù)明顯低于湖北省武漢市醫(yī)生的吸煙率。2008年一項(xiàng)源自977家醫(yī)院大約40 000名醫(yī)生的近期研究發(fā)現(xiàn)，男性吸煙率為38.7%，女性吸煙率為1.1%，但是不同地區(qū)間吸煙率不同[21]。當(dāng)對像中國這樣龐大人群的國家的醫(yī)生實(shí)施戒煙支持、培訓(xùn)或教育時，辨識和理解區(qū)域間的差異的意義是成功的關(guān)鍵所在。

不同科室醫(yī)生的吸煙率亦不同，比如外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、整形外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生[18,19]。當(dāng)執(zhí)行基于醫(yī)生的煙草控制計劃時，需要考慮醫(yī)生的專業(yè)方向。

醫(yī)生的吸煙狀況對煙草控制成功的影響

有關(guān)中國醫(yī)生吸煙狀況數(shù)據(jù)的持續(xù)搜集尤為重要，因?yàn)樗窍笳髂壳盁煵菘刂品桨赣行缘摹扒缬瓯怼?。醫(yī)生作為健康的行為榜樣，如果持續(xù)吸煙，就不易于說服公眾戒煙。其次，有研究顯示，一個國家煙草流行的“成熟度”可通過醫(yī)生的吸煙率來預(yù)測，因?yàn)樗麄兺纫话闳巳焊缃錈焄22]。

澳大利亞醫(yī)生吸煙率的下降為解釋該現(xiàn)象提供了一項(xiàng)實(shí)用的病例研究。在20世紀(jì)60年代，大約1/3的澳大利亞醫(yī)生吸煙，總?cè)丝诘奈鼰熉室草^高，超過1/3的女性吸煙，接近2/3的男性吸煙[23]。在20世紀(jì)70年代中至晚期，醫(yī)生的吸煙率幾乎減少了一半，而且在19世紀(jì)80年代早期，僅約1/10的醫(yī)生吸煙。在20世紀(jì)90年代，醫(yī)生的吸煙率甚至進(jìn)一步降至1/20。盡管在20世紀(jì)90年代，一般人群中男性吸煙率也有所降低，但與醫(yī)生吸煙率的下降不一致， 一般男性吸煙率約為1/4。女性吸煙率在20世紀(jì)60年代至20世紀(jì)80年代起初有所升高，但在20世紀(jì)90年代降至約1/5[23]。

強(qiáng)有力的證據(jù)顯示，醫(yī)生的干預(yù)作用嚴(yán)重影響其患者戒煙的可能性[24]。來自澳大利亞等國家的證據(jù)也表明，伴隨著越來越多的醫(yī)生戒煙，他們更多地參與其患者的戒煙指導(dǎo)。在1964年，不到一半的澳大利亞醫(yī)生指導(dǎo)其患者戒煙，但到1982年，91%的醫(yī)生參與其患者戒煙[23]。因此，當(dāng)醫(yī)生作為行為榜樣在健康行為方面起到更好的模范帶頭作用時，他們也更易于鼓勵患者不吸煙或戒煙。

醫(yī)生是影響患者的可信的和權(quán)威的資源。而且，在中國，許多醫(yī)生似乎并未在健康行為的榜樣方面和鼓勵其患者戒煙方面發(fā)揮應(yīng)有的重要作用。

據(jù)報道，37%的吸煙醫(yī)生在其患者面前吸煙[17]，51%的吸煙醫(yī)生很少或從未進(jìn)行戒煙指導(dǎo)[18]。在所有的醫(yī)生中，21.1%的醫(yī)生對他們應(yīng)該為其患者樹立不吸煙的榜樣有異議，僅21.4%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生是幫助患者成功戒煙的最有影響力的人[18]。

哪些是需要做的？

解決逐漸增多的煙草相關(guān)疾病的難題應(yīng)依賴更好的治療還是更好的預(yù)防？盡管將最新研究轉(zhuǎn)化為更行之有效的治療是至關(guān)重要的，但權(quán)威專家贊成更多地關(guān)注預(yù)防。世界衛(wèi)生組織秘書長Margaret Chan聲明：治愈這一致命疾病并非依賴藥物或疫苗，而是依賴政府和公眾社會的一致行動[1]。為此，我們還應(yīng)強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生需要負(fù)起責(zé)任并發(fā)揮帶頭作用。

中國的研究顯示，與醫(yī)生自身的吸煙狀況一樣，有多種因素與醫(yī)生戒煙指導(dǎo)的頻率顯著相關(guān)。包括他們對責(zé)任的認(rèn)知、對成功的認(rèn)知、對模范作用的認(rèn)知以及他們是否堅信他們在勸阻患者戒煙中具有強(qiáng)大的影響力[18]。鼓勵和支持醫(yī)生自己戒煙的教育和計劃是提高他們參與患者戒煙指導(dǎo)的第一步。為醫(yī)生提供關(guān)于短暫干預(yù)戒煙的培訓(xùn)可產(chǎn)生雙重功效，為鼓勵醫(yī)生自己戒煙提供信息和動力，并為其為患者解決這一問題時提供技巧和信心。

醫(yī)生亦可影響吸煙行為及體制和組織層面的政策。他們可以利用他們作為受尊敬的專家及社會活動家的職務(wù)提倡經(jīng)證實(shí)的煙草控制方案。提倡醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無煙應(yīng)為醫(yī)生的首要任務(wù)。作為人們試圖改善自身健康狀況和接受疾病治療的醫(yī)療中心，允許吸煙的行為是完全不合理的。

在中國解決吸煙的責(zé)任亦在于醫(yī)生工作的機(jī)構(gòu)和代表醫(yī)生的專業(yè)團(tuán)體機(jī)構(gòu)。醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者和經(jīng)營者應(yīng)該執(zhí)行無煙環(huán)境、確保檢查和記錄、張貼政策，以明示所有的吸煙患者并為醫(yī)生提供他們戒煙所需的必要支持，比如提供持續(xù)的教育和培訓(xùn)。代表醫(yī)生的專業(yè)團(tuán)體亦應(yīng)是使其成員發(fā)生改變的載體，告知醫(yī)生最新關(guān)于煙草相關(guān)危害的研究，鼓勵他們成為積極的公眾模范且不吸煙，而且利用他們作為專業(yè)機(jī)構(gòu)的權(quán)威以提倡政府的基于循證的煙草控制干預(yù)。

哪些支持是可以采納的？

幸運(yùn)的是，對醫(yī)生、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、決策制定者和政府的大量指導(dǎo)有助于其執(zhí)行基于循證的煙草控制方案。WHO FCTC是擁有超過165個締約方的多邊條約，旨在對抗全球的煙草流行[25]。FCTC為各國降低煙草供應(yīng)和煙草需求規(guī)劃了一幅藍(lán)圖。中國批準(zhǔn)履行了FCTC，并因此承諾通過共同抗擊煙草來保護(hù)中國公民的健康。

在FCTC下，許多指南已被采納，有助于各締約方履行其義務(wù)。他們提供了最佳的現(xiàn)有證據(jù)及已經(jīng)成功執(zhí)行煙草控制方案的其它締約方的經(jīng)驗(yàn)。政府采納的指南是關(guān)于： 防止煙草控制方面的公共衛(wèi)生政策受煙草行業(yè)的商業(yè)和其它既得利益的影響（公約第5.3條）； 防止接觸煙草煙霧 （ 公約第8條 ）； 煙草制品的包裝和標(biāo)簽（公約第11條）和煙草廣告、 促銷和贊助（ 公約第13條）[26]。

關(guān)于教育、交流、培訓(xùn)和公眾意識（ 公約第12條）和與煙草依賴和戒煙有關(guān)的降低煙草需求（公約第14條）的指南也正在制定中。

2008年WHO全球煙草流行報告：MPOWER系列政策包含了6項(xiàng)重要的煙草控制政策，這為執(zhí)行FCTC提供了進(jìn)一步的指導(dǎo)[27]。2008年報告首次全面地分析了全球煙草使用狀況和煙草控制的努力狀況。2009年公布的第2版MPOWER報告關(guān)注了無煙政策的執(zhí)行情況[28]。報告顯示，中國仍有待提供無煙的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。

2009年5月，中國衛(wèi)生部及其它相關(guān)部委印發(fā)了題為“關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定”的政策。 決定提出了確保2011年實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面禁煙的策略和方案的具體工作計劃[29]。在全國實(shí)現(xiàn)無煙示范醫(yī)院的進(jìn)程取得了緩慢進(jìn)展，這將為其它國家的學(xué)習(xí)提供借鑒和培訓(xùn)場所[30]。為了進(jìn)一步協(xié)助醫(yī)生，在2009年年底臨床醫(yī)生戒煙指南已被修訂并重新發(fā)布。該指南旨在協(xié)助醫(yī)生明示吸煙者、診斷和治療煙草依賴以及提供及時的戒煙服務(wù)[31]。在推進(jìn)中國快速實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部規(guī)定的無煙政策及履行FCTC規(guī)定的義務(wù)中，醫(yī)生均發(fā)揮著巨大作用。

總結(jié)

治療煙草相關(guān)疾病的醫(yī)生，尤其是治療肺癌的醫(yī)生，在煙草控制中責(zé)無旁貸。首先應(yīng)從他們自身的行為和做法開始，如果醫(yī)生為吸煙者，則應(yīng)戒煙，如果其繼續(xù)吸煙，這提供了一個信息：醫(yī)生可能并不相信吸煙有害健康。積極開展關(guān)于肺癌患者戒煙的咨詢是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)傳播信息的有效途徑。努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療場所的無煙環(huán)境。了解煙草控制機(jī)構(gòu)開展的煙草宣傳活動，如果可能的話予以支持。

醫(yī)生對中國煙草控制的成功至關(guān)重要。他們積極參與解決煙草使用過度的難題，有助于預(yù)防許許多多可避免的過早死亡。

Acknowledgments

Thank you to Marina Haritos, Lin Li and Indra Haslam from the Cancer Council Victoria, Australia, for research assistance with this paper.