彭芝蓉

(重慶市界石中心醫(yī)院 401346)

絕經(jīng)后陰道出血是絕經(jīng)后婦女常見(jiàn)癥狀之一。過(guò)去一直認(rèn)為絕經(jīng)后陰道出血是生殖道惡性腫瘤的征兆,但事實(shí)上相當(dāng)一部分絕經(jīng)后出血與老年婦女生殖系統(tǒng)惡性腫瘤無(wú)關(guān)。為了探討絕經(jīng)后陰道出血的病因及診斷方法,現(xiàn)就2003年6月至2008年6月在本院門診和住院診治的絕經(jīng)后陰道出血患者140例進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年6月至2008年6月在本院門診和住院診治的絕經(jīng)后陰道出血患者140例,均為自然絕經(jīng),絕經(jīng)時(shí)間1～34年(平均 11年),年齡45～79歲(平均59.5歲),多數(shù)為陰道反復(fù)不規(guī)則少量出血,白帶帶血或接觸性出血13例(9.3%),陰道出血量同月經(jīng)量者8例(5.7%),多于月經(jīng)量者僅 2例(1.4%)。

1.2 方法 對(duì)所有患者在全面、詳細(xì)詢問(wèn)病史后,常規(guī)行婦科檢查和宮頸脫落細(xì)胞檢查;明確宮頸部位出血者行宮頸活檢、高分辨率的超聲檢查(腹部超聲探頭頻率為3.5M Hz,陰道超聲探頭頻率為5～8 MH z),并結(jié)合宮腔鏡(用5%GS持續(xù)膨?qū)m,壓力100mm Hg)檢查病變部位或做病變高發(fā)部位活檢。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)各項(xiàng)檢查,140例絕經(jīng)后陰道出血病例的病因、子宮內(nèi)膜厚度與病理檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 140例患者病因、子宮內(nèi)膜厚度與病理檢查結(jié)果

2.2 絕經(jīng)年限與絕經(jīng)后陰道出血、不良病變的關(guān)系 絕經(jīng)年限1～5年的陰道出血65例,其中不良病變2例。絕經(jīng)年限大于15年的陰道出血患者43例,其中不良病變4例。

3 討 論

3.1 絕經(jīng)后出血的原因:絕經(jīng)后出血是多種原因引起的一種癥狀,常發(fā)生在絕經(jīng)的最初幾年,本組病例結(jié)果顯示在絕經(jīng)1～5年內(nèi)發(fā)生率最高(46.4%),主要由功能性子宮內(nèi)膜所致,其中以增生性子宮內(nèi)膜常見(jiàn)。(1)絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素處于低水平,而促卵泡生成素(FSH)為高水平,過(guò)高的FSH刺激萎縮的卵巢,使卵巢皮質(zhì)中間質(zhì)細(xì)胞增生,分泌雌激素直接作用于子宮內(nèi)膜。(2)絕經(jīng)婦女來(lái)源于腎上腺皮質(zhì)的雄激素,在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?3)絕經(jīng)最初幾年中,可能少數(shù)偶發(fā)排卵,使子宮內(nèi)膜呈不良的分泌反應(yīng)[1]。以上3點(diǎn)均會(huì)引起絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素不穩(wěn)定,當(dāng)其水平波動(dòng)時(shí)即可發(fā)生出血;另一個(gè)主要原是炎性改變,由于絕經(jīng)后雌激素水平的下降及機(jī)體抵抗力的降低,導(dǎo)致絕經(jīng)后女性內(nèi)膜變薄,且修復(fù)能力差,引起感染后內(nèi)膜充血水腫,血管彈性差、易出血。本組資料顯示,炎癥占絕經(jīng)后出血原因的18.6%,其中宮內(nèi)環(huán)引起出血占8.6%?？赡芤?yàn)榻^經(jīng)后婦女子宮萎縮變小,原節(jié)育器發(fā)生錯(cuò)位,子宮內(nèi)膜受損出血,而且節(jié)育器本身可致非特異性子宮內(nèi)膜炎癥出血,再則萎縮性子宮內(nèi)膜抗菌能力差,極易合并感染而致出血。因此,絕經(jīng)婦女及時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器是非常必要的。而過(guò)去一直認(rèn)為絕經(jīng)后出血是生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的征兆,但本組資料顯示其發(fā)生率為5%,相反生殖器良性疾病引起的絕經(jīng)后出血已成為主要原因。這可能與目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展、診療手段的進(jìn)步以及人們的健康意識(shí)提高,定期的普查有密切的聯(lián)系。

3.2 絕經(jīng)后出血的診斷方法 基本的病史采集、婦科檢查是診療過(guò)程中不可缺少的一部分。目前宮頸脫落細(xì)胞檢查的優(yōu)越性已經(jīng)得到大家的公認(rèn),對(duì)宮頸病變能做到早期診斷。以前最經(jīng)典的除外子宮內(nèi)膜癌的方法是分段診刮,但分段診刮屬于有創(chuàng)操作,患者依從性差,且為盲視手術(shù)。有研究表明,即使有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生也只能刮到最多50%～60%的內(nèi)膜,容易遺漏宮腔內(nèi)微小或局灶樣病變。李書嫻和高淑華[2]認(rèn)為高分辨陰道B超可作為診刮前一種篩選手段,超聲屬于無(wú)創(chuàng)性檢查,能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚、子宮肌層的侵犯等。本組資料提示,通過(guò)分辨率高的超聲檢查,根據(jù)子宮內(nèi)膜的厚度(≤4mm時(shí),惡變的可能性小)初步判斷宮內(nèi)膜的病變是有價(jià)值的。但也有報(bào)道子宮內(nèi)膜癌約有10%發(fā)生在萎縮性內(nèi)膜,尤其對(duì)絕經(jīng)年齡越大者,不能只單純靠超聲檢查。宮腔鏡檢查可在直視下準(zhǔn)確描述病灶的形態(tài)特征及存在部位,還能在直視下取材病檢,尤其適用于早期診斷。宮腔鏡檢查、定位活檢是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的資料證實(shí)宮腔鏡檢查引起癌細(xì)胞擴(kuò)散,影響預(yù)后。主張檢查時(shí)盡量降低膨?qū)m壓力,盡量避免加壓,對(duì)防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散可能有一定作用。

關(guān)于絕經(jīng)后出血的診治,臨床上需要規(guī)范和細(xì)節(jié)化的方案。

在臨床工作中遇到絕經(jīng)后出血的患者,為了提高絕經(jīng)后陰道出血病因診斷的準(zhǔn)確性,除了上述的檢查外,其他指標(biāo)如CA125、雌激素水平的測(cè)定對(duì)絕經(jīng)后陰道出血的原因和預(yù)后也具有指導(dǎo)意義。目前已有顯微宮腔鏡,能放大60～150倍,內(nèi)膜活體染色可直接觀察細(xì)胞形態(tài),這將有助于癌前病變的診斷。

[1]黃荷風(fēng).絕經(jīng)后陰道流血研究近況[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè),1991,18(2):69.

[2]李書嫻,高淑華.絕經(jīng)后陰道出血患者診斷性刮宮前B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(1):31.

[3]夏恩蘭.宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7):398.