錢 怡綜述,胡國華審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 400016)

先天性膽脂瘤(congenital cholesteatoma,CC)是一個罕見的病種,約占所有膽脂瘤的2%～5%,隨著耳鼻喉科醫(yī)師的重視及診療技術(shù)的提高,CC的發(fā)病率有增加趨勢[1]。目前,它的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。膽脂瘤這個術(shù)語最早是在1838年由M u ller提出的。1922年,Cushing介紹了CC這一概念。而在1953年,House[2]第1次正式報道了1例中耳位于砧鐙關(guān)節(jié)的CC。1989年,Levenson等[3]提出了診斷CC的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

1 發(fā)病機(jī)制學(xué)說[4]

1.1 鼓環(huán)發(fā)育障礙學(xué)說 CC主要出現(xiàn)在中耳鼓室峽部,鼓環(huán)在抑制外耳道黏膜生長過程中起主要作用。如果在外胚層細(xì)胞前進(jìn)過程中沒有接收到鼓環(huán)的抑制信號,就可能超過鼓環(huán)到達(dá)中耳形成CC。

1.2 化生學(xué)說 Sade認(rèn)為中耳黏膜受到炎癥刺激化生成為復(fù)層鱗狀上皮。

1.3 外胚層植入學(xué)說 在胚胎發(fā)育過程中,第一和第二腮弓兩個基板在融合過程中,外胚層細(xì)胞植入中耳形成CC。

1.4 羊水吸入學(xué)說 在圍生期偶吸入羊水或胎糞,其中具有分化能力的鱗狀上皮細(xì)胞進(jìn)入中耳種植,從而形成CC。但是很多學(xué)者都找到了證據(jù)反對此學(xué)說。

1.5 微小損傷學(xué)說 通過無法檢測出的鼓膜的微小損傷,有增殖能力的柱狀上皮入侵到中耳,在炎癥刺激下化生成鱗狀上皮。

1.6 表皮樣物學(xué)說(epithelial formation,EF) 此學(xué)說是現(xiàn)在被大家廣泛接受的學(xué)說。在1936年,Teed發(fā)現(xiàn)在胎兒中耳前上象限有上皮樣物殘留。在正常的胚胎發(fā)育過程中,這些殘留物出現(xiàn)在孕周33周以前,而33周以后將會自己吸收。1986年M ichael在37～68周胎兒顳骨中發(fā)現(xiàn)了類似物。位置在咽鼓管中耳開口邊,靠近鼓環(huán)。隨著在產(chǎn)后的嬰兒顳骨中表皮樣物的發(fā)現(xiàn),極大支持了M ichael的這一學(xué)說,并提出表皮樣物與CC的相關(guān)性。CC與先天性外耳道閉鎖有關(guān)[5],為EF學(xué)說提供了正面證據(jù)。EF周圍生化環(huán)境的改變可能使EF持續(xù)存在,而中耳炎癥或創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致CC形成。而CC也可以出現(xiàn)在中耳后上下象限、乳突、巖尖,這是EF學(xué)說的不利證據(jù),可能是不同的機(jī)制[6]。

2 CC的分子細(xì)胞機(jī)制

各種類型的膽脂瘤(先天性,原發(fā)性,繼發(fā)性,復(fù)發(fā)性)的分子和細(xì)胞學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膽脂瘤上皮在行為上更像創(chuàng)傷-愈合的過程而不是新生物。膽脂瘤上皮每層細(xì)胞的高增生暗示它具有對內(nèi)外部刺激的反應(yīng),這種刺激是炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞活素而產(chǎn)生的。細(xì)菌在膽脂瘤和宿主之間起了一定的聯(lián)系作用。

3 中耳CC(congenitalm iddle ear cholesteatoma,CM EC)的各種分型方法

3.1 根據(jù)膽脂瘤的位置分為A型、B型、A/B型,A型膽脂瘤在中鼓室,B型在上鼓室,A/B型是混合型,中鼓室和上鼓室均有。

3.2 根據(jù)膽脂瘤的形狀分為開放型和閉合型,開放型不形成上皮團(tuán)塊或囊狀物,表現(xiàn)為扁平的角化上皮,閉合型及囊袋型。開放型一般在后上象限,閉合型在前上象限。在后上象限的CC在耳鏡檢查中常被延遲發(fā)現(xiàn),因為在那個區(qū)域鼓膜更不透明。后象限的CC比前上象限的CC更具侵犯性,因為臨近許多組織結(jié)構(gòu),如聽小骨、面神經(jīng)等。

4 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者有單側(cè)傳導(dǎo)性聽力下降[7-9],也有的患者聽力正常[10]。雙側(cè)出現(xiàn)CC十分罕見。約占CC的3%,迄今為止報道的病例數(shù)少于15例。出現(xiàn)失去味覺和舌麻木感也很少見[11]。也有單純以分泌性中耳炎為主要表現(xiàn)的CC[12]。耳痛不常見。如出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥時可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。當(dāng)CC侵及內(nèi)耳半規(guī)管時可出現(xiàn)眩暈,侵及面神經(jīng)時可出現(xiàn)周圍性面癱。侵及乳突可出現(xiàn)耳后腫脹、耳后流膿,如造成骨質(zhì)破壞形成瘺管通向外耳道可以形成外耳道排液。和后天性膽脂瘤相比,CC顱內(nèi)并發(fā)癥報道率較低。也有一些報道認(rèn)為,CC可與一些疾病共存,如與家族性多發(fā)性腸腺瘤性息肉(fam ilia l adenomatous polyposis coli,FAP)共存,CC可能和FAP有相似的機(jī)制,由于基因的變異導(dǎo)致細(xì)胞生長和空間排列的異常。CC也可與耳蝸前庭結(jié)構(gòu)異常并存,Propst等[13]發(fā)現(xiàn),在 CC中前庭解剖異常、內(nèi)淋巴窩擴(kuò)大、前庭水管增大、前庭發(fā)育不全的發(fā)現(xiàn)率比后天性膽脂瘤和對照組(正常組)高。提示不正常的顳骨更易形成膽脂瘤或者基因變異致使前庭耳蝸結(jié)構(gòu)異常和膽脂瘤發(fā)生。

CMEC的耳鏡檢查典型的表現(xiàn)是在鼓膜的前上象限有一個白色的團(tuán)塊狀物,鼓膜完整,沒有穿孔。也有報道在后上象限[7],可能提示該種CC的起源與前上象限的不同。也可能是正常的鼓膜[14]。

1989年,Levenson等[3]提出了CM EC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)在完整鼓膜后的白色團(tuán)塊;(2)既往無耳漏史和鼓膜穿孔史;(3)既往無耳手術(shù)史;(4)排除外耳道閉鎖、鼓膜內(nèi)巨大CC;(5)不排除以前有中耳炎發(fā)作史(急性)的病例。

CC容易被誤診為耳硬化癥和聽骨鏈畸形[7],因為患者常常表現(xiàn)為聽力下降,無耳流膿史、鼓膜穿孔史。

在計算機(jī)斷層掃描(competertomographie,CT)掃描中,常表現(xiàn)為鼓峽部卵圓形團(tuán)塊,中耳腔氣化良好,乳突是氣化型。CC的邊緣常常輕度硬化,也可能出現(xiàn)圓齒狀。平掃CT是低密度的,CT值跟腦脊液一樣,在沒有感染的情況下,增強(qiáng)掃描CC沒有強(qiáng)化。在磁共振(magnetic resonance imaging,M RI)成像中,表現(xiàn)出長T1和長T2的特征,在T1加權(quán)像是低強(qiáng)化,T2加權(quán)像是高強(qiáng)化。和CT一樣在有造影劑時沒有增強(qiáng),除非被感染或者被肉芽組織浸潤。MRI也能很好地診斷一些并發(fā)癥,例如硬腦膜的侵犯、腦膿腫、腦疝形成、面神經(jīng)炎、迷路膜炎等[6,15-16]。在評價手術(shù)以及隨訪中,覺察出CC的復(fù)發(fā),MRI比CT更敏感。但是在CC復(fù)發(fā)時檢測出骨質(zhì)的遠(yuǎn)期破壞,CT比M RI更靈敏。

CC還要與后天性膽脂瘤(acquired cholesteatoma,AC)鑒別,在大多數(shù)情況下兩者根據(jù)臨床表現(xiàn)(病變所處的位置,鼓膜,上皮生長特點)能鑒別。但在某些情況下仍很難將兩者區(qū)別開來。Kojima等[17]提出了CC和AC在分子生物學(xué)上的不同——端粒長度的不同。CC的端粒長度比正常的外耳道上皮細(xì)胞短,而AC與正常組織端粒長度一樣。

5 治 療

以手術(shù)為主。因為多數(shù)患者是兒童,手術(shù)目的主要有:(1)徹底清除病變;(2)最大限度保留殘存聽力;(3)防止復(fù)發(fā)。有2種技術(shù):閉合式(canal wall up,CWU)和開放式(canal wall dow n,CWD)技術(shù)[18]。在氣化好的乳突的患者,CWU是一個很理想的選擇。CWD適應(yīng)證:CWU手術(shù)失敗,隨訪差,因此需一次性完全取出病灶,鼓竇無通氣的硬化型乳突,僅存單側(cè)聽力耳,迷路瘺,病變擴(kuò)大到上鼓室后部和鼓竇。膽脂瘤侵及上鼓室或鼓竇是造成閉合式手術(shù)失敗的重要原因之一[19]。在是否需要計劃的2次手術(shù)上,及憑術(shù)前 CT結(jié)果和第1次CWU術(shù)中發(fā)現(xiàn)是否能決定2次手術(shù)的必要,還存在爭議。如果聽骨鏈未被腐蝕,鼓室上隱窩或鼓竇沒有被波及,一次手術(shù)就夠了[18]。大多學(xué)者推薦,患者中耳腔病變嚴(yán)重,術(shù)前CT提示中耳腔通氣不良,可以考慮在2次手術(shù)的同時進(jìn)行聽小骨重建術(shù)。一個成功的聽骨鏈重建術(shù)取決于3個重要的因素:植入假體的質(zhì)量,重建技術(shù),中耳病變的嚴(yán)重程度。許多報道都提倡CWU應(yīng)作為一線術(shù)式。但是,沒有一個惟一的術(shù)式是適合所有患者的,故應(yīng)個體化治療。無論選擇什么樣的術(shù)式,長期的隨訪是必要的。當(dāng)膽脂瘤侵及了至少2個象限時,應(yīng)該用軟骨或顳骨筋膜加強(qiáng)修復(fù)鼓膜,以及用骨性材料重建鼓竇。

6 中耳膽脂瘤的殘留或復(fù)發(fā)

殘留膽脂瘤定義為沒有完全徹底清除病變組織造成膽脂瘤的殘留。復(fù)發(fā)膽脂瘤是繼發(fā)于鼓膜凹陷袋而新形成的膽脂瘤。CC易復(fù)發(fā)的危險因素有侵襲性CC合并聽骨鏈?zhǔn)芨g。侵及范圍越大的和鐙骨上結(jié)構(gòu)(stapes superstructure,SS)被腐蝕的患者比局限于中鼓室和沒有SS受累的的患者相比,復(fù)發(fā)率明顯增高[18]。CC殘留地方通常在鼓室上隱窩和中鼓室。

殘留率和復(fù)發(fā)率的報道很不一樣[20],從5%～71%;應(yīng)用CWU的手術(shù),殘留率在42%～44%;在CWD的術(shù)式中復(fù)發(fā)率約為13%。Lazard等[21]提出:小的CC、年紀(jì)較小的兒童復(fù)發(fā)率低。在用鼓竇鑿開術(shù)和有鐙骨損壞的病例中,CC殘留率較高。他同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)的鼓膜凹陷袋與復(fù)發(fā)有關(guān),而鼓膜凹陷袋形成的危險因素是:CC本身侵犯了咽鼓管,鼓竇切開術(shù)后沒有做重建?？梢姎埩袈驶驈?fù)發(fā)率和膽脂瘤的位置、病變程度和范圍、患者年齡、采用的術(shù)式相關(guān)。

7 預(yù) 后

影響術(shù)后聽力的因素為:聽骨鏈的狀態(tài),中耳黏膜的情況及引流,手術(shù)的方式,是否再次手術(shù)。結(jié)合 Potsic等[22]的分級系統(tǒng)(表1),在第1次評估時級數(shù)越高,病變越嚴(yán)重,預(yù)后越差。CC的復(fù)發(fā)率比繼發(fā)性膽脂瘤高[18]。兒童型膽脂瘤的復(fù)發(fā)率比成人型高,但是目前還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持。而膽脂瘤的位置也和預(yù)后有關(guān),位于前上象限的膽脂瘤容易徹底清除,所以相對于位于后部的膽脂瘤,預(yù)后也較好。

表1 Potsic分級系統(tǒng)

除了上面提到的分級系統(tǒng)可以判斷預(yù)后外,還可以用單克隆抗體(M IB1)作為一種免疫標(biāo)記。M IB1和膽脂瘤的增生有線性相關(guān)性,膽脂瘤上皮增生與膽脂瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān),并且M IB1對于是否需要2次手術(shù)很有意義。

8 兒童和成人CC區(qū)別

兒童型CC與成人型CC相比,表現(xiàn)更為典型和較輕,成人型表現(xiàn)多種多樣,有面癱、耳鳴;兒童則表現(xiàn)為舌麻木感、味覺消失等,兒童型CC的鼓膜更為典型。成人型CC比兒童型CC更易誤診,特別是誤診為耳硬化癥和聽骨鏈畸形。兒童型中耳CC常出現(xiàn)在中鼓室的后上部,此部分比前上部的膽脂瘤更易造成聽骨鏈破壞。兒童型中耳CC與成人型可能起源不同。成人型的中耳膽脂瘤侵及范圍比兒童型廣,破壞力似乎更大,成人型CC的2次手術(shù)率比兒童組明顯低,復(fù)發(fā)率也明顯低,可能和膽脂瘤的位置、手術(shù)方式、是否2次手術(shù)有關(guān)。成人組的預(yù)后比兒童組好。

9 結(jié) 論

雖然CC的發(fā)病率在上升,但是臨床仍罕見,人們對它的了解也不透徹。EF學(xué)說是目前被大家廣泛接受的解釋CC的學(xué)說,但仍受到一些學(xué)者的質(zhì)疑,它的發(fā)病機(jī)制仍是一個謎。在各種膽脂瘤(先天性,原發(fā)性,繼發(fā)性,復(fù)發(fā)性)之間沒有明顯的分子細(xì)胞學(xué)差異。膽脂瘤上皮表現(xiàn)為創(chuàng)傷-愈合過程而不是新生物。早期診斷非常重要,因為可以降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥,癥狀表現(xiàn)主要取決于膽脂瘤的位置和范圍。有些小孩沒有任何主訴,所以學(xué)校體檢時的純音測試尤為重要。當(dāng)看到鼓膜后有一白色團(tuán)塊物時,要提高警惕,有可能只是看到了冰山一角,這時可以考慮行CT/M RI。現(xiàn)在可以測量端粒長度來鑒別先天性和繼發(fā)性膽脂瘤,CC的端粒長度比繼發(fā)性膽脂瘤的短。治療上仍以手術(shù)為主。兒童型CC與成人型CC相比,表現(xiàn)更為典型和較輕,成人型表現(xiàn)多種多樣,易誤診為耳硬化癥和聽骨鏈畸形,成人組的預(yù)后比兒童組好。閉合式手術(shù)為推薦的一線術(shù)式,但現(xiàn)在主張個體化治療,根據(jù)患者的特殊情況制定個體化的治療方案。聽骨鏈的狀態(tài)、中耳腔黏膜狀況以及通氣、手術(shù)方式都和預(yù)后密切相關(guān)。復(fù)發(fā)率和膽脂瘤的位置以及范圍,手術(shù)方式相關(guān)。Potsis的分級系統(tǒng)以及M IB1的應(yīng)用對于判斷預(yù)后很有意義。而無論選擇什么術(shù)式,長期隨訪都是必要的。

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