焦榕芳,熊建華,李愛青,劉美珍,曾 怡

(1.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 330002;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌外科 330006)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SU I)是一種常見病,其發(fā)病率為15%～30%[1]。是由于尿道支撐缺陷、尿道括約肌功能不良和尿道黏膜關(guān)閉機(jī)制異常聯(lián)合作用所致[2]。SUI的手術(shù)治療,成為泌尿婦科學(xué)的重點(diǎn)。本文回顧性分析35例SU I患者分別行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)(tensionfree vaginal tape,TVT-O)及傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(kelly operation,kelly術(shù)),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2009年2月,共收治中、重度SU I或以SU I為主的混合性尿失禁(m ixed urinary incontience,MU I)患者35例,施行TVT-O術(shù)15例及kelly術(shù)20例。SUI診斷依據(jù)為患者的病史、婦科檢查、尿墊試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果。入組條件為有腹壓增加時(shí)溢尿的臨床癥狀,壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)陽(yáng)性,尿動(dòng)力學(xué)檢查除外膀胱逼尿肌不穩(wěn)定,盆底神經(jīng)功能正常,尿液分析正常。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

1.2 手術(shù)方法 (1)TVT-O手術(shù)方法于尿道外口下方1 cm處陰道前壁作2 cm縱形切口,向兩側(cè)分離陰道黏膜至恥骨下支,在平陰蒂水平兩側(cè)大腿內(nèi)收肌止點(diǎn)處皮膚作0.3 cm切口,分別取左右閉孔陰道穿隧器自尿道旁間隙、經(jīng)閉孔至此點(diǎn)穿出,置入牽引線,將網(wǎng)片(美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)牽引置入于尿道中段,調(diào)節(jié)固定于網(wǎng)片的10號(hào)線,將網(wǎng)片拉至無張力?？捎眉舻斗ㄅ袛嗑W(wǎng)片張力,將線剪緊貼恥骨垂直放入網(wǎng)片及尿道之間,調(diào)整網(wǎng)片張力至網(wǎng)片網(wǎng)孔剛剛變形即可。2-0可吸收線縫合陰道切口,陰道放置凡士林碘伏紗卷壓迫。(2)kelly術(shù)手術(shù)方法全部按照O.Kaser[3]主編的婦科手術(shù)圖譜操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用非配對(duì)t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 TVT-O與kelly術(shù)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后平均殘余尿、術(shù)后留置尿管比較,見表2。TVT-O組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后拔出導(dǎo)尿管與kelly組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);TVT-O組術(shù)中出血、術(shù)后平均殘余尿量與Kelly組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TVT-O術(shù)后無尿失禁者13例,治愈率為86.67%(13/15),kelly組術(shù)后無尿失禁者15例,治愈率為75.00%(15/20)。兩者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。kelly組術(shù)后尿潴留6例,尿頻尿急和排尿困難4例;而TVT-O組只有2例尿潴留,患者主觀滿意,尿失禁癥狀消失,無排尿障礙及尿路感染,無尿失禁復(fù)發(fā)及癥狀加重。未發(fā)生組織排異反應(yīng)。

表1 兩組患者的臨床資料(±s)

表1 兩組患者的臨床資料(±s)

組別 n 年齡(歲) 絕經(jīng)例數(shù)百分率(%) 絕經(jīng)時(shí)間(年) 病程(年) 產(chǎn)次TVT-O 組 15 51.2±2.3 12(80) 12.0±0.9 11.0±2.4 2.7±1.6 kelly組 20 49.1±1.8 16(80) 14.0±2.4 13.0±1.6 2.1±1.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后療效35例患者中術(shù)后3個(gè)月隨訪34例(97%),術(shù)后6個(gè)月隨訪34例(97%),兩組患者術(shù)后療效見表3。

表2 兩組術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組術(shù)中情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(m in)術(shù)中出血(m L)術(shù)后平均殘余尿量(m L)術(shù)后留置尿管(h)TVT-O組 18.41±4.10 28.21±3.10 27.41±7.10 24.14±9.51 kelly組 27.54±7.10 36.51±5.30 45.41±6.10 72.50±16.57 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后療效比較[n(%)]

3 討 論

目前比較公認(rèn)的SUI的病因有[4-7]:分娩損傷、絕經(jīng)后雌激素水平下降等,使尿道中段結(jié)締組織松弛。發(fā)病機(jī)制是由于患者的盆底支托組織功能受損、韌帶松弛、泌尿生殖系統(tǒng)的膠原合成障礙等[2,8-12],最終導(dǎo)致膀胱頸過度移動(dòng)和尿道關(guān)閉功能不全。傳統(tǒng)kelly手術(shù)由H ow ard Kelly于1913年首先提出并應(yīng)用于治療SUI,手術(shù)并發(fā)癥較少,但效果較差。1937年keendy在Kelly手術(shù)的基礎(chǔ)上又增加了尿道筋膜下折疊縫合術(shù)。主要通過陰道前壁的修補(bǔ)和緊縮,以增強(qiáng)膀胱頸及尿道后壁的力量,達(dá)到治療尿失禁的目的。該手術(shù)廣泛用于SUI的治療,尤其是伴有陰道前壁膨出者具有良好的療效[13]。文獻(xiàn)報(bào)道近期控尿率約60%～70%,10年有效率38%[14]。而在1994年,Delancey[15]在尸體解剖的基礎(chǔ)上提出了“吊床學(xué)說”,1996年U lmsten等[16]開創(chuàng)了 TVT手術(shù),因其需穿過恥骨后間隙,易造成腸道或盆腔臟器損傷、膀胱穿孔、出血、恥骨后血腫等并發(fā)癥[17],且術(shù)中需用膀胱鏡觀察膀胱。2003年DeL-eval[18]對(duì)操作途徑進(jìn)行了改進(jìn),吊帶經(jīng)閉孔前側(cè)穿過閉孔膜,且與陰蒂神經(jīng)位于不同層面,最終被置入坐骨直腸窩最前端的一個(gè)無重要血管結(jié)構(gòu)的脂肪區(qū),稱為TVT-O。因其沒有穿過肛提肌及其腱膜而進(jìn)入盆腔,所以損傷膀胱、直腸、閉孔神經(jīng)、陰蒂神經(jīng)和閉孔動(dòng)脈等的可能性減小[19],降低了膀胱穿孔、血腫等的風(fēng)險(xiǎn),且無需膀胱鏡觀察。本文對(duì)kelly組手術(shù)與TV T-O組手術(shù)進(jìn)行近期結(jié)果觀察,TVT-O組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔出導(dǎo)尿管與kelly組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);TV T-O組術(shù)中出血、術(shù)后平均殘余尿量與kelly組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TVT-O組只有2例尿潴留,患者主觀滿意,尿失禁癥狀消失,無排尿障礙及尿路感染,無尿失禁復(fù)發(fā)及癥狀加重。未發(fā)生組織排異反應(yīng)。kelly組術(shù)后尿潴留6例,尿頻尿急和排尿困難 4例。相比較 TVT-O手術(shù)方式,操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、吊帶懸吊程度可隨意調(diào)整,尤其無膀胱損傷并發(fā)癥。對(duì)年老且有內(nèi)科合并癥的患者無疑是最好的選擇。懸吊材料組織相容性好無排異反應(yīng)發(fā)生,TVT-O治療女性SU I,從目前隨訪的結(jié)果看,療效確定。但因病例少,統(tǒng)計(jì)資料尚不完善,長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。術(shù)后尿潴留、尿頻尿急和排尿困難的治療,藥物、針灸、間斷導(dǎo)尿等均十分有效。術(shù)后堅(jiān)持盆底肌鍛煉,重視盆底功能的恢復(fù)可為SUI的預(yù)防復(fù)發(fā)和治療提供新的思路[20]。

[1]K lutke C,Siegel S,Carin B,et al.U rinary retention aftertension-free vaginal tapeprocedure:incidence and treatment[J].U ro logy,2001,58(5):697.

[2]梁志清.女性張力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(5):701.

[3]O.Kaser.婦科手術(shù)圖譜[M].胡立,譯.廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:631.

[4]駱毅.女性泌尿科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:1.

[5]Joziwik M.Partial denervation of the pelvic floor during term vig-inal delivery[J].Int U rogynecl Pelvic Floor Dysfunct,2001,12(2):81.

[6]Petros P,Skilling PM.Pelvic floor rehabilitation in the fema le according to the integral theory of female urinary incontinence.Firstreport[J].Eur JObstet Gynecol Rep rod Biol,2001,94(2):264.

[7]Sherif A,Kirk T.Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic f loor dysfunction[J].U rology,2002,60:52.

[8] 金錫御,宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:180.

[9]方強(qiáng),宋波,熊恩慶,等.應(yīng)力性尿道壓力測(cè)定在女性真性壓力性尿失禁診斷中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(4):346.

[10]李為兵,鄢俊安,宋波.三種膀胱頸懸吊術(shù)治療真性壓力性尿失禁對(duì)照分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(9):802.

[11]Edwall L,Carlstrom K,Jonasson AF.Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue fromw omen with and without stress urinary incontinence[J].Neurourol U rodyn,2005,24(4):319.

[12]余燕,宋巖峰.盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁患者陰道前壁Ⅰ,Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(12):1947.

[13]葉章群.女性壓力性尿失禁治療的新進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)進(jìn)修雜志,2006,34(1):7.

[14]Demirci F,Yildirim U.Ten-year results of MarshallMar-chetti k ranfz and anterior co lporraphy p rocedures[J].Aust JObstetGynaecol,2002,42(5):513.

[15]Delancey JL.Structural support of the urethra as it relates tostress urinary incontinence:the hammock hypothesis[J].Am JObstet Gyneco l,1994,170:1713.

[16]U lmsten U,Henriksson L,Johnson P,etal.An ambulatory surgical p rocedure under local anesthesia for treatment of femaleurinary incontinence[J].Int U rogynecol JPelvic Floor Dysfuct,1996,7:81.

[17]Costa P,Delmas V.Trans-obturator-tape procedure inside out or outside in:current concepts and evidence base[J].Curr Opin U rol,2004,14:313.

[18]De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tapeinside-out[J].Eur U rol,2003,44:724.

[19]Bonnet P,Waltregny D,Reul O,et al.Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stressurinary incontinence:anatom ical considerations[J].U rol,2005,173:1223.

[20]鄧?yán)?梁志清,徐惠成.壓力性尿失禁大鼠盆底肌肉微絲形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變與盆底功能的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(5):678.