陳勃江 綜述 李為民 審校

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有135萬人被確診為肺癌，120萬人死于肺癌[1]。美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society, ACS）的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：2002年-2006年，美國男、女性肺癌發(fā)病率分別為86.4/10萬、55.5/10萬，僅次于前列腺癌和乳腺癌，居第2位；而死亡率則為70.5/10萬、40.9/10萬，均居首位[2]。據(jù)此預測，2010年美國新發(fā)肺癌22.2萬例，占癌癥患者總數(shù)的15%；死亡肺癌患者15.7萬例，占所有癌癥死亡病例的28%[3]。隨著人口老齡化的加劇，以及生活方式和環(huán)境等因素的影響，我國肺癌發(fā)病率已由20世紀70年代的第4位上升到第1位，目前仍以年均5%的速度遞增，是城鄉(xiāng)居民的首要死因[4]。近年來，雖然化療、放療、生物治療和外科手術(shù)等各種治療方法不斷發(fā)展，但由于肺癌起病隱匿，大多數(shù)患者就醫(yī)時已到中晚期，總體5年生存率不容樂觀，僅為15%左右[1]。有學者報道非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期患者的5年生存率分別為50%、47%、36%、26%、19%、7%和2%[5]；而小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）局限期為15%，廣泛期則降至3%[6]。由此可見，改善肺癌患者預后的關(guān)鍵在于進行行之有效的人群篩查，切實提高肺癌的早期診斷水平，對患者進行及時治療。

一般來說，“篩查”是指通過快捷的檢查方法，在高危人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀、但患有某種疾病的個體。作為肺癌篩查的常規(guī)方法，要求其對早期病例有足夠的敏感性，能在個體出現(xiàn)癥狀之前查出肺癌；對于查出的早期患者給予積極的干預和治療，能有效降低肺癌病死率；檢查方法簡便易行且安全可靠，受檢者有良好的耐受性，不出現(xiàn)明顯的損傷及副作用，費用合理[7,8]。臨床上，肺癌的診斷方法包括影像學、血清腫瘤標志物檢測、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)等。血清腫瘤標志物的低敏感性，后三者檢查的侵入性和低耐受性等特點，限制了其在肺癌篩查中的應(yīng)用。實際工作中，肺癌篩查的主要手段是胸部影像學檢查。

影像學篩查包括普通胸部X線攝片（chest X-ray radiography, CXR）、數(shù)字化X線攝片（digital radiography,DR）、計算機X線斷層掃描（computed tomography,CT）、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography, PET）等，本文就各種檢查方法的價值及比較作一綜述。

1 CXR

CXR簡單、經(jīng)濟，是胸部影像學檢查的基本方法。肺是含氣器官，能在CXR上形成良好的自然對比，清晰顯示骨性胸廓、心臟和肺野等?？臻g分辨率和密度分辨率是評價圖像質(zhì)量的兩個主要指標?？臻g分辨率是指區(qū)分兩個距離很近的微小物體的能力，以能分辨最小圓孔的直徑（cm或mm）的線對（LP/cm、LP/mm）來表示；密度分辨率則是指影像中能顯示的最小密度差異，常用兩種組織密度差別的百分比來表示[9]。CXR的密度分辨率低，且成像后灰階和對比度固定，不能對感興趣區(qū)進行調(diào)節(jié)。這導致CXR對＜10 mm的病灶、與正常解剖結(jié)構(gòu)重疊及周邊肺野病灶顯示不佳[10]，易造成病灶遺漏，從而影響診斷的準確性。關(guān)于CXR在肺癌篩查中的價值，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）早在1960年即開展了大規(guī)模的臨床試驗進行探討。55 034例40歲以上的男性被隨機分配到試驗組和對照組，前者每6個月接受一次CXR檢查，共3年；后者僅在3年初、末各進行一次CXR檢查。結(jié)果顯示：試驗組診斷肺癌132例，其中58例（43.9%）手術(shù)切除，3年中因肺癌死亡62例，死亡率為0.7/（1 000人·年）；對照組診斷肺癌96例，28例（29.2%）手術(shù)切除，因肺癌死亡59例，死亡率為0.8/（1 000人·年）。對照組肺癌死亡率是試驗組的1.03倍，即相對危險度（relative risk, RR）為1.03，95%CI：0.74-1.42，差異無統(tǒng)計學意義。該試驗提示雖然CXR能提高肺癌篩出率和早期診斷率，但不能有效降低肺癌死亡率[11]。

Manser等[11]納入了4項隨機對照試驗對CXR肺癌篩查的意義進行meta分析。非頻繁CXR篩查組38 635例，629例死于肺癌；頻繁CXR篩查組42 668例，710例死于肺癌，RR=1.11，95%CI：1.00-1.23，即頻繁篩查組肺癌死亡率反而高于非頻繁篩查組。

為了改進篩查方式，NCI建立了“早期肺癌協(xié)作組”（The Cooperative Early Lung Cancer Group）開展痰脫落細胞學聯(lián)合CXR篩查的隨機對照試驗，其中最為著名的是1971年-1976年的梅奧肺計劃（Mayo Lung Project）[12]。10 933例45歲以上的吸煙（每天至少1包）志愿者被納入研究。基線篩查中，CXR發(fā)現(xiàn)肺癌患者51例，痰脫落細胞發(fā)現(xiàn)17例，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)15例。隨后，9 211例被隨機分入篩查組和對照組。篩查組418例，每4個月接受1次CXR聯(lián)合痰脫落細胞檢查；對照組4 593例，每年接受1次相同檢查。隨訪6年后，篩查組和對照組分別發(fā)現(xiàn)肺癌206例和160例，且篩查組中99例屬于早期，占48.1%，而對照組僅有51例（31.9%）屬于早期。然而，兩組的肺癌死亡率相近，分別為3.2/（1 000人·年）和3.0/（1 000人·年）。因此，研究者認為：每4個月1次的CXR聯(lián)合痰液細胞學檢查與每年1次的篩查相比，并不能降低肺癌死亡率。同期在捷克斯洛伐克進行的一項持續(xù)3年的研究[13]的結(jié)果也與之類似。

基于以上研究，學術(shù)界達成共識：CXR不是一種理想的肺癌篩查手段。

2 DR

DR通過特殊的探測系統(tǒng)，將X線影像信息轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，經(jīng)過計算機處理后得到圖像。與CXR相比，DR具有成像速度快，輻射劑量低，圖像清晰等特點[14]。DR采樣速度達64幀/s，曝光后6 s即可成像，可實現(xiàn)動態(tài)檢查，且輻射劑量僅為CXR的數(shù)十分之一。DR空間分辨率為3.6 LP/mm，密度分辨率12 bit-16 bit（密度分辨率在數(shù)字成像系統(tǒng)中用圖像的位深等級bit表示），遠高于人肉眼的分辨范圍。此外，DR采用高千伏攝影（80 kv-120 kv），對肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶穿透性好；圖像后處理功能強大，如窗寬窗位調(diào)節(jié)、病灶放大、反轉(zhuǎn)等，能清晰顯示1 mm-2 mm的細小支氣管血管影、2 mm-3 mm的孤立非鈣化肺結(jié)節(jié)影及心影后、肺后基底段、膈下肋骨重疊等部位的結(jié)節(jié)及病灶分葉、毛刺等征象[15]，從而降低檢查漏診率，提高肺內(nèi)病變的鑒別診斷能力。Woodard等[16]對49例患者進行胸部DR和CXR檢查，發(fā)現(xiàn)DR較CXR的圖像質(zhì)量更好，能更多地顯示胸部正常解剖結(jié)構(gòu)和肺內(nèi)病變。Gramer等[17]的研究則認為DR對肺部各區(qū)域病變的評價與CXR無明顯差異，但對縱隔病變的顯示，則明顯優(yōu)于CXR。我國學者蔣磊等[18]選取90例經(jīng)CT證實有肺部非鈣化結(jié)節(jié)的受試者作為病例組，并以90例無結(jié)節(jié)的健康體檢者作為對照，均予DR和CXR檢查，結(jié)果顯示：總體結(jié)節(jié)顯示率、隱蔽部位結(jié)節(jié)顯示率及不同大小結(jié)節(jié)顯示率的DR受試者工作特征曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）均顯著大于CXR，提示DR在肺部結(jié)節(jié)病灶，尤其是隱蔽部位和微小結(jié)節(jié)的檢查方面優(yōu)于CXR。Bartjan等[19]2006年-2007年對4 938例個體進行胸部影像學篩查，診斷肺癌65例，其中55例患者同時行DR和CT檢查；72例對照個體因CT提示肺部非結(jié)節(jié)性病灶而行DR檢查，據(jù)此計算DR的AUC為0.52-0.69；對于明顯存在的肺部結(jié)節(jié)，DR提示惡性診斷的敏感度為18%-49%，特異度為92%-100%，而對于可能存在的結(jié)節(jié)，其敏感度和特異度則分別為36%-73%、82%-99%?？梢?，DR較CXR是一種更好的檢查手段，但其診斷價值仍比較有限。

3 CT

CT的橫斷面成像有效地消除了前后組織重疊的影響，以更直觀、清晰的方式顯示各部位病灶和正常解剖結(jié)構(gòu)，如胸膜下低密度小結(jié)節(jié)、肺門、后肋膈角等。由于CT的空間分辨率主要取決于檢測器的孔徑大小、X線管的焦點尺寸及患者與檢測器的相對位置等，而CT的檢測器孔徑多較X線膠片大，因而一般認為CT的空間分辨率不及CXR和DR，而密度分辨率則較高，可達0.5%。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT和多排CT的出現(xiàn)進一步提高了CT的診斷價值。螺旋CT掃描速度快，管球轉(zhuǎn)速達到0.5亞秒級，可在15 s內(nèi)完成全肺掃描，使在一次屏氣情況下完成檢查成為可能，避免了受檢者因呼吸運動而導致的病灶遺漏。有學者對39例個體分別進行普通CT和螺旋CT掃描，結(jié)果顯示3例在普通CT上僅發(fā)現(xiàn)單個結(jié)節(jié)，但在螺旋CT上則有多個結(jié)節(jié)；39例普通CT共發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)497個，螺旋CT發(fā)現(xiàn)705個，平均每例患者結(jié)節(jié)檢出數(shù)分別為（18±4.5）個和（12.6±3.2）個，P=0.01；從結(jié)節(jié)大小看，普通CT檢出＜5 mm的結(jié)節(jié)（12.7±3.7）個，螺旋CT（8.4±2.3）個，P＜0.05；而5 mm-10 mm結(jié)節(jié)則分別為（2.9±0.9）個和（2.4±0.8）個，P＜0.05。此外，4例受檢者在普通CT上出現(xiàn)呼吸運動偽影，而螺旋CT無1例出現(xiàn)。由此可見，螺旋CT較普通CT有更好的成像能力，更高的結(jié)節(jié)、尤其是小結(jié)節(jié)的檢出水平[20]。然而，隨著CT的推廣應(yīng)用，其X線輻射劑量也受到越來越多的人的重視。研究[21]表明，常規(guī)胸部CT檢查的輻射劑量約為CXR的100倍。國際放射防護委員（International Commission on Radiological Protection, ICRP）會認為，每增加1 Sv的X線輻射劑量，惡性腫瘤的發(fā)病率就增加5/10萬[21]。如何在保證圖像質(zhì)量的前提下，將輻射劑量減至最低，使人體所接受的放射損害最小，是推廣CT檢查的重要基礎(chǔ)。1990年，Naidich率先提出了“胸部低劑量螺旋CT”（low-dose computed tomography, LDCT）的概念[22]。目前多采用降低管電流（一般為25 mA-50 mA）的方法來降低CT掃描的輻射劑量。CXR的輻射射劑量為0.06 mSv-0.25 mSv，胸部普通CT為3 mSv-27 mSv，LDCT為0.64 mSv-0.8 mSv，低于自然本底水平2.4 mSv，且僅為普通CT的26%，可作為肺癌篩查的常規(guī)方法[21]。此外，多項研究[23-25]表明，LDCT在檢測肺部小結(jié)節(jié)、磨玻璃影等方面與普通CT相似。

日本、美國、加拿大等發(fā)達國家早在20世紀90年代開始就利用LDCT進行肺癌篩查。Menezes等[26]對3 352例50歲以上、吸煙≥30包·年、無腫瘤史的個體進行LDCT篩查，將≥5 mm的非鈣化結(jié)節(jié)或≥8 mm的非結(jié)節(jié)性病灶定義為“陽性”，隨訪4年。共65例被診斷為肺癌，其中53例（82%）為I期或II期，52例（80%）接受手術(shù)治療，LDCT在早期肺癌的診斷中的敏感度和特異度分別為87.7%和99.3%。Seki等[27]1993年納入2 120例肺癌高危個體行LDCT檢查，83%為吸煙者。在基線篩查中發(fā)現(xiàn)19例肺癌，74%為腺癌，58%的患者為I期；隨訪至2004年，新診斷肺癌57例，63%為腺癌，79%為I期。由美國康奈爾大學Weill醫(yī)學院和紐約Presbyterian醫(yī)院1993年發(fā)起、包括7個國家38個單位參與的國際早期肺癌行動計劃（International Early Lung Cancer Action Program, ELCAP）是目前關(guān)于LDCT肺癌篩查價值的最大規(guī)模研究。2007年，Roberts等[28]報道了加拿大的研究結(jié)果：從2003年1月到2005年12月，1 000例55歲以上、吸煙≥30包*年的個體自愿接受LDCT檢查和隨訪，隨訪間隔時間及方法取決于結(jié)節(jié)大小。3年共診斷肺癌20例，19例NSCLC中14例為腺癌或支氣管肺泡癌，4例鱗癌，1例大細胞癌；其中15例為I期，14例采用手術(shù)治療。同樣，來自意大利Ronchi、Novello及日本Kondo等[29-31]的研究也與之基本一致，均提示LDCT在早期肺癌篩查中有重要意義。

Muralikrishna等[32]近期的一項系統(tǒng)評價分析了6項隨機對照試驗，總?cè)藬?shù)超過14 000例。結(jié)果顯示：LDCT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，尤其是I期及NSCLC，OR值分別為：4.1、3.9和5.5，95%CI分別為2.4-7.1、2.0-7.4和3.1-9.6。

關(guān)于LDCT與CXR的診斷價值比較，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）的一項研究顯示：3 318例重度吸煙者中，1 586例行LDCT篩查，1 550例行CXR檢查。LDCT組影像學陽性325例（20.5%），53例（3.0%） 行活檢，診斷肺癌30例，肺癌篩出率為1.9%，NSCLC 29例，I期占53.3%（16例）；CXR組影像學陽性152例（9.8%），15例（1.0%）行活檢，診斷肺癌7例，I期6例。LDCT的肺癌篩出率高于CXR[33]。I-ELCAP提供的一組數(shù)據(jù)顯示：LDCT 篩查出1 000例吸煙者中有233例（23.3%）肺部有非鈣化結(jié)節(jié)，最終27例被診斷肺癌，23例（85%）為I期，26例（96.3%）接受手術(shù)切除，遠高于Mayo Lung Project的51.1%[12]；受檢者同時行CXR檢查，僅68例（6.8%）顯示肺部結(jié)節(jié)，7例提示惡性，4例為I期。即：LDCT的肺癌檢出率為2.7%，CXR僅為0.7%，P＜0.05；I期肺癌檢出率LDCT和CXR則分別為2.3%和0.4%，P＜0.05。15例LDCT顯示結(jié)節(jié)直徑≤10 mm的肺癌患者中，僅2例在CXR上被發(fā)現(xiàn)[34]。法國為期2年的隊列研究[31]也表明：LDCT在284例受試者中檢出6例肺癌（2.1%），顯著高于CXR的0.4%（1/237）。

迄今尚缺乏大規(guī)模臨床研究來比較LDCT與DR篩查價值。但可以肯定的是：LDCT在肺癌，尤其是早期肺癌的篩查中有重要作用。盡管如此，目前仍無組織推薦進行基于人群的LDCT普查，其根本原因在于沒有充分的證據(jù)表明LDCT篩查能有效降低肺癌的死亡率；此外也與LDCT的假陽性率較高，易造成過度診斷有關(guān)。目前關(guān)于LDCT篩查與肺癌死亡率關(guān)系的報道，較權(quán)威的是2006年發(fā)表在NEJM雜志上的I-ELCAP結(jié)果。1993年-2005年，共有31 567例無癥狀的肺癌高危個體進行了LDCT檢查及隨訪，診斷肺癌484例，412例（85.1%）為I期，預計10年生存率為88%，95%CI：84%-91%；302例在診斷后1個月內(nèi)接受手術(shù)治療，預計10年生存率為92%，95%CI：88%-95%。此研究[35]表明LDCT既可提高肺癌的早期診斷率，又可明顯降低肺癌死亡率。一項包括1994年-2004年發(fā)表的12項研究結(jié)果的系統(tǒng)評價，其中2項是隨機對照實驗，其余10項未設(shè)對照組。共25 749例高危個體進行了54 342次LDCT掃描，但3項實驗無生存結(jié)果（包括2項隨機對照實驗），2項ELCAP研究的2年生存率為100%（只隨訪了2年），僅1項實驗報道LDCT篩查出的肺癌患者5年生存率為76.2%。為了進一步探究LDCT究竟能否有效降低肺癌死亡率，美國NCI從2002年9月開始實施一項國家肺癌篩查試驗（National Lung Cancer Screening Trial, NLST）[36]，該項目對50 000例高危人群的志愿者進行每年1次的LDCT或CXR檢查，直至志愿者因肺癌死亡而終止。此外，荷蘭和比利時也開展了一項隨機對照肺癌篩查試驗（Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial, NELSON）[36]，他們將受試者分為LDCT篩查組和不進行篩查的對照組，持續(xù)10年，至2014年觀察LDCT對改善肺癌患者死亡率的影響。這些研究成果必將使我們對LDCT的作用有一個全新的認識。

部分研究者不贊成LDCT篩查的另一個理由是LDCT的假陽性率較高。Wilson等[37]對3 642例個體進行LDCT檢查，基線篩查時1 477例（40.6%）發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)，36例（1.0%）行開胸手術(shù)、胸腔鏡、縱隔鏡等檢查，但均未發(fā)癌；至研究結(jié)束時，82例行肺葉切除或胸腔鏡檢查的個體中，28例為良性病變，占活檢者的34.1%。Sone和Reich[38,39]則認為LDCT的過度診斷率可達13%和25%。Muralikrishna等[32]的系統(tǒng)評價也顯示：LDCT的假陽性率比值比（odd ratio, OR）為3.1，95%CI：2.6-3.7，平均每1 000例可發(fā)現(xiàn)235個假陽性結(jié)節(jié)，3.7例接受不必要的手術(shù)活檢。

據(jù)此，部分學者反對開展人群的肺癌LDCT篩查。他們認為LDCT所檢出的肺癌，其生物學行為常為惰性，及時的治療，包括外科手術(shù)切除，并不能明顯改變疾病的自然病程和患者預后。他們甚至認為LDCT篩查的費用、假陽性等危害超過了其帶來的益處，但是這些觀點尚不為公認[44]。

盡管LDCT在肺癌篩查中的價值有待于進一步探討，但一般認為LDCT是目前肺癌篩查方法中最簡單、最有效的途徑。ACS建議：高危個體，尤其是重度吸煙者或有職業(yè)性危險因素者，應(yīng)在與醫(yī)師充分交流并理解目前LDCT肺癌篩查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，自主選擇是否進行LDCT篩查[40]。

4 PET

PET是一種僅用于臨床20余年的最新影像診斷技術(shù)，屬于發(fā)射型計算機斷層顯像（emission computed tomography, ECT）。ECT通過探測放射性藥物在體內(nèi)病變部位與正常組織之間的濃度分布差異而對病灶進行定性診斷。PET的放射性示蹤劑多為由可發(fā)生正電子衰變的核素所標記的人體內(nèi)源性代謝物或其類似物，直接參與各種生化反應(yīng)過程。因此，PET又被譽為“活體生化顯像”。當核素發(fā)生衰變時，產(chǎn)生的正電子在人體很短的范圍（1 mm-2 mm）內(nèi)與周圍組織中的負電子發(fā)生湮滅，形成一對γ光子。這兩個γ光子能量相同，均為0.511 Mev，運動方向相反，可用兩個位置相對的探測器進行符合探測（coincidence detection），進而將信號送入顯像系統(tǒng)生存PET圖像。由此可見，與前述各種方法不同，PET主要通過探測正電子放射性核素在體內(nèi)的分布而反映局部組織的代謝情況，實現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)及生物學功能的雙重顯像。目前最常用的示蹤劑是18F標記的脫氧葡萄糖（18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose,18F-FDG）。腫瘤細胞代謝活躍，18F-FDG作為一種與葡萄糖結(jié)構(gòu)相似的標記物注射進入體內(nèi)后，在腫瘤細胞內(nèi)聚集，從而對病灶進行定位和定性診斷。臨床上多采用局部組織單位質(zhì)量所攝取的18F-FDG量與全身平均單位質(zhì)量所攝取的18F-FDG的量之比，即標準化攝取值 （standardized uptake value, SUV），來衡量病灶的代謝水平。一般認為肺部結(jié)節(jié)SUV＞2.5則提示惡性。由于在病變早期，局部組織尚未出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常之時，PET即可檢測到病灶的代謝異常，因此其敏感度和特異度較既往的檢查方法均有明顯提高。丁其勇等[41]對30例的肺癌患者和30例有肺部良性結(jié)節(jié)的對照行PET檢查，結(jié)果顯示：PET的敏感度和特異度分別達86.7 %和90.0%。

但是，由于示蹤劑不僅濃聚于病變部位，而且在示蹤劑參與代謝的相關(guān)器官中也有較高的濃聚，因此，PET所顯示的解剖結(jié)構(gòu)及病灶與鄰近組織的關(guān)系常不甚清楚；而CT則有較高的密度分辨率，能清晰顯示各部位的結(jié)構(gòu)特征。因此，為了充分利用PET和CT的顯像優(yōu)勢，2000年推出了PET和CT的整合設(shè)備，即PET/CT。Jeonq等[42]回顧性分析了100例個體的LDCT、PET和PET/CT資料，其中良性病變60例，惡性40例。LDCT、PET和PET/CT的敏感度基本一致，分別為82%、88%和88%；特異度PET/CT最高，為77%，LDCT和PET為66%和71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且PET/CT的AUC也較LDCT和PET明顯增高（P＜0.05）。可見，PET/CT在肺癌診斷中可以提供較LDCT和PET更精確的信息。

然而，由于PET/CT的空間分辨率較低，對＜7 mm的病灶難以準確評估；且SUV值除了受到病灶本身的代謝水平的影響外，還與病灶大小、部位、受檢者呼吸運動、血糖水平等因素有關(guān)。因此，一些直徑較小，或分化較好、生長緩慢的結(jié)節(jié)，如支氣管肺泡癌，可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；而代謝較活躍的炎性病灶、肉芽腫性結(jié)節(jié)等，則可能出現(xiàn)假陽性。Kagna等[43]觀察了93例個體，其中肺癌35例，8例被PET/CT判斷為陰性；58例對照中10例被PET/CT判斷為陽性，即PET/CT的假陰性率為22.9%，假陽性率為20.8%，不容忽視。此外，PET/CT昂貴的檢查費用，也限制了其在肺癌普查中的廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外均尚未將PET和PET/CT列為肺癌篩查的常規(guī)項目，主要用于對X線檢查方法不能確定性質(zhì)的病變的進一步檢查及確診肺癌患者的臨床分期、療效評估等。

5 其他

隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，電子計算機輔助診斷（computer aided diagnosis, CAD）作為一種“自動化”診斷方法逐步在臨床工作中實施應(yīng)用。目前已開發(fā)出胸DR和LDCT的CAD系統(tǒng)并獲得認證。CAD利用專有的信號軟件，對圖像進行處理和分析，以達到檢出微小病灶、鑒別病變性質(zhì)、提高診斷準確性、縮短工作時間的目的。Sahiner等[45]組織6名放射科醫(yī)師獨立閱讀85例受檢者的胸部LDCT資料，共檢出241個直徑3.0 mm-18.6 mm的結(jié)節(jié)。對于3 mm、4 mm、5 mm和6 mm的小結(jié)節(jié)，6名醫(yī)師結(jié)節(jié)檢出的準確度為66.1%、72.9%、79.3%和83.8%；結(jié)合CAD，其準確度則分別上升至70.5%、76.3%、81.0%和86.2%。其中對于3 mm和4 mm的小結(jié)節(jié)，兩種診斷方法差異有統(tǒng)計學意義，P分別為0.002、0.020。此外，對于3 mm的小結(jié)節(jié)，醫(yī)師診斷的敏感度為56%，結(jié)合CAD則提高到67%。Das等[46]的研究也證實CAD可有效地提高肺部結(jié)節(jié)、特別是小結(jié)節(jié)的檢出率和準確度。但是，CAD并不是一種完美的診斷手段，居高不下的假陽性率就是突出的問題之一。Roos等[47]的研究顯示醫(yī)師讀片時平均每個病例出現(xiàn)1.15個假陽性結(jié)節(jié)；聯(lián)合CAD診斷則平均每個病例出現(xiàn)1.45個假陽性結(jié)節(jié)。此外，CAD的結(jié)果還易受到掃描劑量、患者呼吸運動、身體扭動、心臟搏動等因素的影響。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)認識到：CAD并非萬能的“自動化”診斷方法，也有其局限性，診斷結(jié)果首先取決于醫(yī)師自己的讀片水平。

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）雖然是一種先進的顯像方法，但其成像的原理及較低的空間分辨率決定了它對肺部病灶的顯示不夠清晰，一般不用于肺部結(jié)節(jié)的篩查。然而，MRI的密度分辨率較高，且對血管顯示較清楚，因此可用于甄別肺門或縱膈腫塊與鄰近血管的關(guān)系。近年來開展的MRI功能成像尚在逐步完善之中，或許能為今后的肺癌篩查提供新的手段。

纖維支氣管鏡、支氣管腔內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）等檢查可以直視部分病灶，并可獲得病理活檢組織，但其侵入性的特點使之不能作為肺癌普查的方法。

綜上所述，目前尚無一種完全理想的肺癌影像學篩查方法，各種檢查手段均存在一定的缺陷。學術(shù)界關(guān)于是否應(yīng)該推廣肺癌篩查亦存爭議。盡管如此，基于已有的研究成果，部分學者仍建議對肺癌高危人群進行定期的、以LDCT為首選方法的肺癌篩查，以期發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌并給予及時的治療。