王雅慧 蘇振麗 謝紅燕

陜西寶雞市中心醫(yī)院老年病科 寶雞 721008

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004-08～2009-08我院神經(jīng)內(nèi)科及老年病科門診及住院治療的213例患者為調(diào)查對象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合第四屆全國腦血管疾病會(huì)議指定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭顱和頭顱檢查證實(shí);(2)抑郁障礙診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。用汗密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)版本進(jìn)行評分:7分為正常,8～17分為輕度抑郁,18～23分為中度抑郁,24分為重度抑郁。(3)采用全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱NFA)[1]對神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分。(4)排除既往有神經(jīng)、精神病史者,因失語、耳聾、意識(shí)障礙等影響評定者及檢查不合作者。共213例,合并抑郁的76例患者中,男46例,女 30例,年齡45～ 73歲,平均(60.6±4.7)歲。

1.2 方法 76例患者均于病情穩(wěn)定后(約住院1周)以抑郁量表(SDS)篩查評分,SDS》30分者,再采用Hamilton抑郁量表評定抑郁程度。76例患者均符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)即進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分(NFA)。

1.3 相關(guān)因素 病例按卒中前有無抑郁癥病史、有無負(fù)性生活事件(離婚、喪偶、下崗、家庭不和及沒有經(jīng)濟(jì)來源)、腦損害部位及神經(jīng)功能缺損評分進(jìn)行分組比較。其中卒中前有抑郁病史12例,無抑郁病史者64例。有負(fù)性生活事件者16例,無負(fù)性生活事件者60例,腦損害在左側(cè)大腦半球者42例,右側(cè)大腦半球者 20例,雙側(cè)大腦半球14例。NFA積分＞18分者抑郁發(fā)生40例,NFA積分 ＜10分者抑郁發(fā)生18例,10～28分者抑郁發(fā)生 28例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抑郁發(fā)生率比較 213例腦梗死患者中76例(35.9%)合并抑郁,其中輕度抑郁41例,中度抑郁23例,重度抑郁 13例。病前有抑郁病史其卒中后抑郁發(fā)生率為81.0%,明顯高于無抑郁病史者的發(fā)生率為39.2%,2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 有無負(fù)性生活事件抑郁發(fā)生率比較 離婚、喪偶、下崗、家庭不和及沒有經(jīng)濟(jì)來源等抑郁發(fā)生率為62.3%,明顯高于無負(fù)性生活事件者的38.9%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不同腦損害部位抑郁發(fā)生率比較 腦損害在左半球者抑郁發(fā)生率為55.2%,明顯高于腦損害在右半球者的26.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),腦損害在雙側(cè)大腦半球者抑郁發(fā)生率為18.4%。

2.4 卒中后不同NFA積分情況抑郁發(fā)生率比較 NFA積分＜10分者抑郁發(fā)生率為22.85%,明顯低于積分＞18分者的53.11%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。NFA積分＞18分與積分在10～18分者(24.04%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但10～18分與＜10分者抑郁發(fā)生率比較,雖然也有一定差別,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 PSD發(fā)生率 PSD是腦梗死的重要并發(fā)癥之一,國外研究腦卒中患者的抑郁發(fā)生率為40.1%[2],美國每年患腦卒中的600萬的患者中就有20%～60%出現(xiàn)抑郁[3-4],我國的總發(fā)生率為34.2%[5]。對患者進(jìn)行為期10 a的隨訪,發(fā)現(xiàn)53%的患者死于腦梗死后抑郁,其病死率比無抑郁組高3～4倍,與本組發(fā)生率相符。大部分為輕至中度抑郁,重度抑郁僅占9%,在腦卒中后3～6個(gè)月為發(fā)病高峰,可持續(xù)到卒中后1～3 a[6]。臨床醫(yī)務(wù)工作者能早期發(fā)現(xiàn)抑郁因素,對其負(fù)性相關(guān)因素早期干預(yù),可改善卒中預(yù)后。腦梗死后并抑郁常表現(xiàn)為悲觀、無助、情緒低落、食欲不振、思維緩慢、興趣下降、全身疲勞、悲觀厭世,甚至有自殺傾向。不僅使腦梗死患者康復(fù)時(shí)間延長,降低患者生活質(zhì)量,導(dǎo)致住院時(shí)間延長,醫(yī)療費(fèi)用增加,而且增加病死率等。

3.2 PSD發(fā)生機(jī)制 腦梗死后并抑郁發(fā)生的機(jī)制不完全明確,現(xiàn)傾向于兩種假說,即“內(nèi)源性機(jī)制”和“反因性機(jī)制”。國外研究表明[7],PSD發(fā)生與腦內(nèi)和抑郁情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)通路或傳遞功能破壞有關(guān),是社會(huì)心理學(xué)因素及神經(jīng)生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果,社會(huì)心理學(xué)因素與梗死后抑郁密切相關(guān)[8]。

3.3 PSD發(fā)生與病變部位關(guān)系 Paradiso[9]從性別上對301例在急性期接受治療的腦卒中后抑郁患者分析后發(fā)現(xiàn),女性出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁的概率是男性的2倍,病灶為左半球的抑郁患者女性較男性更為常見。本組資料提示女性PSD發(fā)生率高于男性,這與社會(huì)環(huán)境因素、女性自身的心理及生理特點(diǎn)密切相關(guān)。Morris等[10]發(fā)現(xiàn),左側(cè)大腦半球,尤其是左額葉及基底核區(qū)損傷者更易發(fā)生PSD。本組資料研究顯示左半球病變較右半球病變易發(fā)生抑郁癥。近年來,許多研究也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn),并認(rèn)為可能與這一部位的5-羥色胺和去甲腎上腺素較右側(cè)半球更易耗竭有關(guān)。近年來,學(xué)者們將PSD發(fā)生機(jī)制的研究集中在神經(jīng)生物學(xué)上。下丘腦調(diào)節(jié)著神經(jīng)系統(tǒng)和復(fù)雜的情緒狀態(tài),如憤怒、沉靜、疲乏、食欲、排便和性功能;邊緣系統(tǒng)是位于下丘腦上部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中樞,與顳葉部位的大腦皮質(zhì)情緒和動(dòng)機(jī),如暴怒、恐懼、攻擊、防御、警覺、食欲和性沖動(dòng);藍(lán)斑核從腦干向上達(dá)到大腦皮質(zhì),影響睡眠、覺醒、情緒和記憶,這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的溝通主要通過神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)。此外既往有抑郁病史的患者更易發(fā)生PSD(P＜0.01)。文化程度越高著,思想負(fù)擔(dān)越重,越易產(chǎn)生抑郁;家庭關(guān)系不和、經(jīng)濟(jì)困難者等負(fù)性生活事件誘發(fā)抑郁發(fā)生率明顯高于無負(fù)性生活事件者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4 PSD與神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的關(guān)系 眾多文獻(xiàn)也支持PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損害嚴(yán)重程度與抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系,神經(jīng)功能損害嚴(yán)重者PSD發(fā)生率高,但神經(jīng)功能缺損,不能誘發(fā)反應(yīng)性抑郁,而重度抑郁可以延緩神經(jīng)功能康復(fù)。目前研究顯示,PSD可延緩神經(jīng)功能缺損恢復(fù),導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,增加卒中的病死率[11],此外還是病情加重或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,可能是由于腦卒中導(dǎo)致認(rèn)知、肢體活動(dòng)、生活自理能力和工作能力等方面損害,使患者產(chǎn)生心理障礙[13],影響康復(fù)治療效果,積極治療可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能康復(fù)[14]。封衛(wèi)兵等[15]臨床觀察發(fā)現(xiàn),腦卒中后抑郁的減輕與神經(jīng)功能康復(fù)呈正相關(guān),認(rèn)為腦卒中后抑郁的好轉(zhuǎn)對神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的幫助作用。本組資料顯示,神經(jīng)功能缺損程度及卒中后抑郁的發(fā)生有顯著相關(guān)性(P＜0.05),說明神經(jīng)功能缺損程度越重,抑郁發(fā)生率越增高。腦卒中后患者神經(jīng)功能障礙程度越高,越易發(fā)生抑郁,同時(shí)抑郁存在可能加重患者的神經(jīng)功能缺損。早期進(jìn)行康復(fù)治療,對神經(jīng)功能的恢復(fù)有益,同時(shí)有可能減少抑郁癥的發(fā)生。

目前,PSD是多因素共同作用的結(jié)果,是患者既往有無負(fù)性生活事件、有無抑郁及神經(jīng)功能缺損程度等綜合因素影響的結(jié)果,它包括神經(jīng)生物學(xué)因素(神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力水平)及社會(huì)心理學(xué)因素,目前越來越受到重視,綜合治療漸成趨勢,提倡早發(fā)現(xiàn),早干預(yù),多種療法相結(jié)合,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,可改善患者的生存質(zhì)量,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-383.

[2]Kauhane ML,korpelainen JT,hiltunen P,et al.Poststroke depression correlates with cognitive impairmet and neurological[J].Stroke,1999,30:1 875.

[3]永珍,龍杰.腦卒中后抑郁的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)?腦血管病分冊,2000,8(6):340-342.

[4]Pohjavaara T,Leppavuori A,Siira I,et al.Frequency and clinical deteminants of post-stroke depression[J].Stroke,1998,29(11):2 311-2 317.

[5]尤潔,劉永珍,蔡焯基,等.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關(guān)因素研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34:145.

[6]陳康寧,陳勝利,羅芳.腦漲落圖中神經(jīng)遞質(zhì)變化與腦卒中后抑郁障礙[J].中國臨床康復(fù),2005,9(16):118.

[7]忻琪君 張克翰.腦卒中后抑郁研究進(jìn)展[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2002,19(2):124-125.

[8]Pohjav T Leppavuori A,Siin L,et al.Fvequency and clinical deteminants of post-stroke depression[J].Stroke 1998,29(4):2 311-2 317.

[9]Paradiso S,Robinson RG.Gender differences in poststroke depression[J].Neurop sychiatry Clin Neurosci,1998,10(1):41-47.

[10]M orris PL,Robinson RG,Rap hael B.Prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients[J].Int J Psychiatr Med,1990,20:349-364.

[11]Ried L D,Tueth MJ,Jia H.A pilot study to describe antidep ressant prescriptions dispend sed to veteransafter stroke[J].Res Social Adm pharm,2006,2:96-109.

[12]Tharwani HM,Yerramsetty P,M annelli P,et al.Recent advances in poststroke depression[J].Curr Psychiatry Pep,2001,9:225-231.

[13]楊明明.腦卒中后認(rèn)知障礙與抑郁的相關(guān)因素分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(9):698-700.

[14]馬艷,李杰,羅利俊,等.心理治療對腦卒中后抑郁患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù),2005,20(6):362.

[15]封衛(wèi)兵,謝明.腦卒中后抑郁與神經(jīng)功能康復(fù)的相關(guān)性初步臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2002,19(7):499-501.