魏大萍

帶狀皰疹腦膜炎(Herpes zoster meningitis,HZM)是由嗜神經(jīng)和皮膚的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起的,多見于成年人及老年人[1]。 2003年4月～2010年3月我院收治 16例 HZM,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 16例,男 12例,女 4例;年齡15～61歲,平均 46歲。既往病史：10例早年感染水痘,本次發(fā)病前 1w有上呼吸道感染、腹瀉等病史?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?5例,冠心病 2例,腦梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、特發(fā)性血小板減少、白血病及胃癌各 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組頭痛 15例,發(fā)熱 12例、嘔吐 10例,眩暈 4例,4例有角膜損害,3例有腰背部束帶感,2例伴意識障礙及大、小便功能障礙。腦膜刺激征陽性 6例,病理反射陽性 3例。本組均有感覺神經(jīng)分布區(qū)的刀割樣疼痛及帶狀分布的皰疹,受累神經(jīng)：5例肋間神經(jīng),2例頸叢臂叢神經(jīng),2例腰骶神經(jīng),3例三叉神經(jīng),4例面神經(jīng)麻痹(Hunt綜合征)。合并聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、動眼神經(jīng)及舌下神經(jīng)損害各 1例。

1.3 醫(yī)技檢查 腦脊液檢查：白細(xì)胞(12～100)×106/L者 11例,(101～250)×106/L者 5例,以單核細(xì)胞為主;蛋白 0.4～1.2g/L;腦脊液壓力 1.08～2.77kPa。腦電圖檢查12例出現(xiàn)廣泛 θ波,頭部 CT檢查 7例出現(xiàn)小的多灶低密度影。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 本組均根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及典型帶狀皰疹,確診為HZM。確診后給予阿昔洛韋、琥珀酸氫化可的松、頭孢菌素類抗生素等治療,以及脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充 B族維生素、止痛等對癥支持治療,局部涂阿昔洛韋軟膏及爐甘石洗劑,美寶濕敷。病情逐步緩解,住院10～45d。本組無死亡病例,6例 40歲以上患者遺留多組腦神經(jīng)損害后遺癥,9例遺留皰疹后神經(jīng)痛。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 水痘-帶狀皰疹病毒可沿神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)上行,進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膜炎、腦炎等。HZM發(fā)病機(jī)制除病毒直接侵犯或病毒沿神經(jīng)蔓延外,病毒血癥也可能為其發(fā)病機(jī)制之一。文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹年發(fā)病率約 3‰～5‰[2],其發(fā)病率與年齡明顯相關(guān),50歲以上呈線性上升。本組 50歲以上 9例,占 56%?；颊呤状胃腥舅?帶狀皰疹病毒,可發(fā)生病毒血癥,出現(xiàn)水痘,有的患者部分病毒潛伏在后根神經(jīng)內(nèi)(包括三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi))活性暫時(shí)喪失,這些無活性的病毒在機(jī)體發(fā)生免疫狀態(tài)失調(diào)時(shí),得以再活化。本組早年曾患水痘 10例,且本次發(fā)病前均有急性呼吸道或消化道感染病史。某些腫瘤及免疫功能低下的患者中,HZM的發(fā)病率明顯增加。李小紅等[3]報(bào)道帶狀皰疹合并糖尿病、冠心病、腦梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者、特發(fā)性血小板減少及白血病等占46.8%。本組 82.5%(12/16)的患者有上述基礎(chǔ)疾病,提示機(jī)體免疫功能低下是帶狀皰疹/水痘病毒活化的基礎(chǔ)。

2.2 診斷要點(diǎn) HZM臨床比較少見,在感覺神經(jīng)分布區(qū)的刀割樣疼痛、帶狀分布的皰疹基礎(chǔ)上,出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、眩暈等癥狀,腦脊液細(xì)胞數(shù)增高,以單核細(xì)胞為主,可診斷HZM。有學(xué)者指出約半數(shù)帶狀皰疹患者的腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多,偶爾可分離出病毒;有的學(xué)者則認(rèn)為,帶狀皰疹患者幾乎總有某種程度的腦膜炎,表現(xiàn)為腦脊液單核細(xì)胞和蛋白含量增高,但很少有腦膜炎體征[4]。本組腦脊液都有炎性改變,而有腦膜炎體征者只有 6例。因此,凡遇帶狀皰疹患者,要對 HZM予以重視,行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)和生化檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。HZM最易累及脊神節(jié)段中的頸、胸、腰、骶神經(jīng)根分布區(qū);其次是三叉神經(jīng)的眼支和面神經(jīng),如同時(shí)累及位聽神經(jīng),則出現(xiàn) Rasay-Hunt綜合征。本組腦脊液除有細(xì)胞增高外,均有不同程度的蛋白增高,部分患者有腦電圖異常和顱內(nèi) CT的異常影像表現(xiàn),考慮為腦膜腦炎所致。

2.3 治療原則 經(jīng)抗病毒,抗炎,脫水降顱壓,營養(yǎng)神經(jīng),補(bǔ)充水電解質(zhì),止痛,對癥等治療,本組預(yù)后較好,但 6例40歲以上患者遺留不同程度的多組腦神經(jīng)損害及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpeti cneuralgia,PHN),9例遺留 PHN。PHN是帶狀皰疹常見后遺癥,有 9%～13%的帶狀皰疹患者發(fā)生 PHN,在 50歲以上患者中發(fā)生率可達(dá) 50%[5],其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,很多因素可促進(jìn)PHN的發(fā)生,如原發(fā)病治療不及時(shí)、急性期未積極控制炎癥等。也有作者認(rèn)為皮損愈合后的疼痛并非急性帶狀皰疹疼痛在時(shí)間上的延續(xù),而與感覺神經(jīng)脫髓鞘及瘢痕形成有關(guān),是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果。Price認(rèn)為[6],帶狀皰疹的治療必須結(jié)合患者的年齡與免疫功能狀況來考慮,對年齡大于 50歲者,應(yīng)視其免疫功能有否低下而決定是否應(yīng)用激素,可應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑作為PHN的輔助治療。

[1]Balatsouras DG,Rallis E,Homsioglou E,etal.Ramsay Hunt syndrome in a3-month-old infant[J].Pediatr Dermatol,2007,24(1)：34-37.

[2]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師 900問[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.456.

[3]李小紅.帶狀瘡疹患者 79例細(xì)胞免疫功能變化與臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(4)∶220.

[4]符青梅,于 敬.帶狀皰疹早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療意義[J].臨床誤診誤治,2008,21(5)：14.

[5]楊婉玲.重癥肺結(jié)核并帶狀皰疹誤診分析[J].臨床誤診誤治,2008,21(5)：14.

[6]Price RW.Herpse zoster a approach of systemic therapy[J].Med Clin N Amer,2007,66∶1106.