章 亮 施維群(指導(dǎo)) 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310000

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial pefitonitis,SBP)是肝硬化腹水患者的主要感染性并發(fā)癥。其發(fā)生率 7%～26%,常加重原有肝病,甚至誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率 37%～77%[1]。本文就中西醫(yī)防治肝硬化腹水患者發(fā)生 SBP的現(xiàn)狀綜述如下。

1 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的概念

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是指在肝硬化腹水的基礎(chǔ)上,無腹內(nèi)感染灶和臟器破損,也無其他直接污染途徑存在時(shí)發(fā)生的腹膜細(xì)菌性感染[2]。它是肝硬化腹水患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP多數(shù)患者癥狀不典型,而且腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性低,等待結(jié)果時(shí)間較長,易被臨床醫(yī)生忽視,延誤診治,目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者都接受以腹水中性粒細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)≥25×109/L作為 SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。也有學(xué)者提出用肝硬化自發(fā)性腹水感染(SAI)取代自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的概念及理論。中醫(yī)認(rèn)為,SBP屬“鼓脹”范疇,是指在原有“肝積”或“鼓脹病”基礎(chǔ)上突起腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,外堅(jiān)內(nèi)脹拒按,伴有發(fā)熱的一種病證[3]。

2 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的產(chǎn)生機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為,SBP乃濕熱毒邪搏結(jié)腹中,肝衰脾敗,氣機(jī)阻滯,血運(yùn)不暢,水濕濁氣壅結(jié)于內(nèi),所謂“不通則痛”,故有腹痛發(fā)生,病性屬本虛標(biāo)實(shí),以標(biāo)實(shí)為主[4]。

西醫(yī)認(rèn)為,肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的發(fā)生機(jī)制亦復(fù)雜多樣,目前認(rèn)為主要是門脈高壓使腸壁水腫,通透性增加,腸黏膜屏障功能受損,腸道細(xì)菌過度增殖、菌群失調(diào)易位進(jìn)入腹腔[5]。其次防御機(jī)能減弱也是發(fā)病的重要環(huán)節(jié),這與腹水患者肝臟庫普弗胞吞噬能力下降以及白細(xì)胞黏附趨化與吞噬功能低等因素有關(guān)。也有認(rèn)為肝硬化門脈高壓患者由于門腔分流,80%的門靜脈血繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán),使腸源菌逃避肝臟單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除,而進(jìn)入血液和腹水。近年來也有提出細(xì)菌遷移學(xué)說,由于門靜脈高壓,腸系膜淋巴管處于高壓狀態(tài),造成含菌的淋巴液漏入腹腔,甚至有可能破壞淋巴管,導(dǎo)致細(xì)菌在腹水中繁殖[6]。

3 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的易患因素

中醫(yī)認(rèn)為,SBP是在鼓脹病的基礎(chǔ)上突起腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,外堅(jiān)內(nèi)脹拒按,伴有發(fā)熱的一種病證,即相當(dāng)于鼓脹的一個(gè)并發(fā)癥。要預(yù)防 SBP,就必須控制好鼓脹的病情。中醫(yī)素有“伏邪”一說,其干預(yù)原則與“治未病”思想相一致[7]。伏邪侵入人體,在正氣、環(huán)境的作用下不立即發(fā)病,伏藏于內(nèi),其后可因感受六淫之邪逗引,或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動(dòng)發(fā)作,或進(jìn)一步加重,或引發(fā)他病。

西醫(yī)認(rèn)為,SBP的易患因素很多,其中 SBP病史占首位,曾罹患 SBP的患者極易再發(fā)生 SBP,主要因全身免疫功能的下降而大大增加了腸道細(xì)菌移位的危險(xiǎn)性,概率為每年 70%[8]。其次是有消化道出血病史者,消化道出血促進(jìn)腸道細(xì)菌的增殖,也增加腸道細(xì)菌遷移的概率。另外,腹水低蛋白,特別是腹水總蛋白≤10g/L時(shí),其調(diào)理素蛋白濃度稀釋 3倍以上,內(nèi)源性抗菌活力基本喪失,所以極易并發(fā)SBP。其他還有醫(yī)源性因素,如食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡硬化劑治療、腹腔靜脈分流等[9]。嗜酒也是 SBP的易患因素之一,嗜酒的肝硬化患者更易發(fā)生內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌感染。

4 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的中西醫(yī)防治

4.1 中醫(yī)中藥預(yù)防治療 中醫(yī)歷來重視“治未病”。對(duì)部分消化功能尚可,胃氣不衰的患者,可以根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)辨證論治運(yùn)用清熱利濕、疏肝健脾通腑等之攻補(bǔ)兼施的方法調(diào)理患者的內(nèi)環(huán)境,扶正去邪以預(yù)防 SBP的發(fā)生。

但臨床上 SBP常易發(fā)生在重癥肝炎、肝硬化患者,此類患者通常胃氣衰敗,腹脹、納少,故給予中草藥煎劑口服有一定困難,而且消化吸收功能差也影響了有效成分的作用。所以多采用中藥保留灌腸清腸滌腑,以通為用,中藥保留灌腸能有效軟化糞便,使大便通暢,從而清潔腸道[10],有利于內(nèi)毒素排出體外,減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。同時(shí)選用有清熱解毒、活血化瘀、殺菌消炎作用中藥可減少腸道內(nèi)毒素的生成和吸收,抑制氨的產(chǎn)生和吸收,對(duì)預(yù)防 SBP有明顯的作用。常用中藥有很多,大黃是最常見的一種。中醫(yī)認(rèn)為,大黃具有攻積抗炎、活血化瘀、清熱解毒等功效[11]。藥理研究證實(shí),大黃具有免疫雙向調(diào)節(jié)作用,能廣譜抗菌、抗病毒,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素增加,有利于機(jī)體抗炎、抗病毒,減輕內(nèi)毒素,抑制炎癥介質(zhì),阻止重癥感染患者病程向多發(fā)性臟器功能衰竭演變;還能有效防治應(yīng)激性胃腸黏膜病變,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù),保護(hù)胃腸黏膜屏障[11]。大黃用于灌腸預(yù)防 SBP一般作為君藥。另外,如蒲公英、石菖蒲等也較常用。再如黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、茵陳等在預(yù)防 SBP上均各有其效。藥理研究表明,黃芪、白術(shù)、茯苓具有調(diào)整機(jī)體免疫,升高白蛋白,糾正蛋白倒置,改善肝功能,抗肝纖維化的作用,白術(shù)、茯苓有明顯利尿作用,可不同程度地促進(jìn)鈉離子排泄,可避免西藥利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂之弊,茵陳有保肝利膽、降低 ALT、TBIL的作用、當(dāng)歸還可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,同時(shí)降低血管通透性,黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓均能活化網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞,增強(qiáng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能[12]?？傊?用中藥煎劑保留灌腸,藥物有效成分經(jīng)腸黏膜吸收可發(fā)揮整體調(diào)理之功,局部又有改善微循環(huán)、消炎、改善腸道菌群紊亂,預(yù)防繼發(fā)感染的作用[13]。

4.2 基礎(chǔ)防治 對(duì)于鼓脹尚未出現(xiàn) SBP的患者,多是伏邪在一定的條件下,邪正暫時(shí)保持相對(duì)平衡而不出現(xiàn)感染癥狀。在伏邪入侵后尚無癥狀的期間即可進(jìn)行中醫(yī)的四診辨證,就要制定有效的干預(yù)措施。伏邪的干預(yù)措施主要是指通過培養(yǎng)良好的生活及飲食習(xí)慣,適時(shí)調(diào)整情緒,改善生活及社會(huì)環(huán)境,配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?從而增強(qiáng)正氣抵御外邪,以期達(dá)到防止或延緩疾病發(fā)生的目的,包括針對(duì)伏邪的干預(yù),針對(duì)正氣的干預(yù)和針對(duì)環(huán)境的干預(yù)[7]。

西醫(yī)治療肝硬化腹水患者,首先加強(qiáng)原發(fā)病的支持治療及并發(fā)癥的防治。保證患者每日攝入足夠熱能,維護(hù)肝臟功能,補(bǔ)充各種維生素,維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡,靜脈滴注支鏈氨基酸,必要時(shí)輸入白蛋白、新鮮血漿或全血等。必要時(shí)可使用胸腺肽類制劑增強(qiáng)免疫功能以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,對(duì)預(yù)防感染亦十分重要。其次,消除腹水是防治 SBP的有效方法。

4.3 抗生素應(yīng)用 鑒于 SBP的病原菌主要為腸道移行而來的革蘭陰性菌,目前主張口服不吸收或吸收甚微的、對(duì)革蘭陰性菌敏感的抗菌藥物,選擇性腸道去污染(SDG)。喹諾酮類抗生素是目前主要的預(yù)防用藥。多數(shù)學(xué)者主張短期或長期口服喹諾酮類藥物來降低這類患者 SBP的發(fā)生率。常用的幾種抗菌藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明等短期和長期用藥不良反應(yīng)均很小,長期預(yù)防用藥是安全可靠的[14]。但在近年有關(guān)抗生素預(yù)防治療的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)了一些問題,例如長期抗菌預(yù)防治療可誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生,并使 SBP及其他感染的致病菌株發(fā)生了變化,包括耐藥菌株增多和SBP病原菌種類趨于復(fù)雜。基于這個(gè)原因,目前很多報(bào)導(dǎo)建議臨床上對(duì)于繼往無 SBP,但有腹水高蛋白(＞10g/L)的肝硬化患者,并不需要長期預(yù)防性使用抗生素[15]。

4.4 調(diào)整腸道菌群 近年來,腸道微生態(tài)制劑已在肝病中廣泛使用。有報(bào)道雙岐桿菌制劑對(duì)肝硬化患者 SBP的發(fā)生有一定的預(yù)防效果。微生態(tài)制劑大多是含有雙岐桿菌、乳酸桿菌或促進(jìn)這兩種細(xì)菌生長的細(xì)菌制劑[16],能維持腸道微生態(tài)平衡,保持大便通暢,如整腸生、培菲康、米雅細(xì)粒及麗珠腸樂等。其作用機(jī)制主要是拮抗有害細(xì)菌的增殖;維護(hù)腸黏膜的完整性;調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;切斷氨、膽紅素及膽紅素內(nèi)毒素復(fù)合物的腸—肝循環(huán);合成營養(yǎng)成分,減少毒素的吸收[17]。有報(bào)道,患者早期、短時(shí)間使用預(yù)防性抗菌藥物加選擇性腸道凈化,隨后加用微生態(tài)制劑口服,更能有效地預(yù)防重型肝炎患者發(fā)生 SBP,且能避免抗菌藥物對(duì)微生態(tài)制劑的影響。目前臨床上用的最多的是培菲康,培菲康為兩歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌 3種腸道固有菌的三聯(lián)活菌制劑。有研究者采用培菲康口服對(duì)肝硬化腹水患者通過腸道微生態(tài)干預(yù)法進(jìn)行 SBP的預(yù)防,收到顯著效果,并且同時(shí)具有改善肝臟功能的作用,其預(yù)防 SBP的作用與抗生素預(yù)防相比雖差異無顯著性,但避免了細(xì)菌耐藥菌株產(chǎn)生、二重感染等潛在危險(xiǎn),對(duì)肝硬化腹水患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值[18]。除西藥外,部分中藥中也有調(diào)整腸道菌群的作用。大黃有抑制腸道革蘭氏陰性菌群活躍和改善腸黏膜生理狀況,有助于阻止內(nèi)毒素的吸收,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù),保護(hù)胃腸黏膜屏障。烏梅味酸,含大量檸檬酸、蘋果酸和超氧化物歧化酶,也可抑制腸道菌群活躍,促進(jìn)腸蠕動(dòng),收縮腸壁,保護(hù)腸黏膜,均多采用灌腸法來調(diào)節(jié)腸道功能[19]。

4.5 注意無菌操作 肝硬化腹水多次床邊腹腔穿刺或腹水超濾濃縮回輸術(shù)可能會(huì)增加醫(yī)源性腹腔內(nèi)感染的發(fā)生,所以術(shù)中操作者在抽取腹水檢查或進(jìn)行腹腔注射、腹水回輸治療時(shí),應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,最好在消毒無菌房間進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)盡量減少人員在病室內(nèi)走動(dòng),盡可能減少暴露、感染機(jī)會(huì)。超濾腹水時(shí),穿刺針要留置 2～3小時(shí),極易造成感染,另外超濾后大分子物質(zhì)再輸入腹腔也容易造成感染。所以術(shù)后要嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn),有無滲液,每天更換穿刺部位的敷料,保持穿刺點(diǎn)清潔,特別要注意患者自覺癥狀或觸診感覺及體溫變化。

[1] 茹清靜,施維群.慢性肝病腸源性內(nèi)毒素血癥病理生理及治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2003,10(6):388.

[2] 任星峰,楊群,李敬安,等.腸道選擇性凈化聯(lián)合微生態(tài)制劑對(duì)重型肝炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防效果[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2005,15(6):331-332.

[3] 楊大明,孟憲鏞.醫(yī)院感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎危險(xiǎn)因素的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(6):417-419.

[4] 郝建梅,陳香妮.通腑瀉熱合劑灌腸治療慢性重癥肝炎 59例[J].河北中醫(yī),2006,28(12):931.

[5] 宋乃鵬.肝硬化腹水并原發(fā)性腹膜炎早期診斷及預(yù)防措施 78例報(bào)告[J].中國民康醫(yī)學(xué),2006,18(6):165.

[6] 武永剛,繆曉輝.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷、治療及預(yù)防[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,13(1):57-58.

[7] 韓捷,王麗蓉.中藥合抗生素治療肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(11):1594-1595.

[8] 王銀,肖紹樹,賀降福,等.肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J].世界華人消化雜志,2006,14(20):2034-2036.

[9] 郭宏偉.肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎易患因素的探討[J].中華醫(yī)藥雜志,2006,6(6):54-55.

[10]胡春華,施維群.清腸合劑保留灌腸治療肝性腦病 61例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,42(7):383.

[11]廖樹琪,毛德文.大黃煎劑保留灌腸治療重型肝炎 40例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志,2007,18(4):9-10.

[12]黃裕紅,熊焰,陽航,等.中滿分消丸聯(lián)合頭孢噻肟鈉治療肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 40例[J].Chinese Journal of Information on TCM Mar,2008,15(3):70-71.

[13]李福建,李家富.中藥保留灌腸聯(lián)合抗生素治療肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(3):365-366.

[14]龍燕,湯靜,陸英鳳.左氧氟沙星預(yù)防肝硬變腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào),2006,19(1):26-28.

[15]譚林,馬超.預(yù)防性應(yīng)用抗生素防治慢性重型肝炎患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生[J].實(shí)用肝臟病雜志,2007,10(4):244-245.

[16]劉芙成,斯錁.雙歧桿菌聯(lián)合乳果糖對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防作用[J].臨床薈萃,2005,20(20):1174-1175.

[17]何炳福,楊越明,黃丹文.微生態(tài)干預(yù)法預(yù)防肝硬化自發(fā)性腹膜炎 38例療效觀察[J].Chinese Journal of Microecology,2007,19(1):112-114.

[18]任星峰,楊群,李敬安,等.腸道選擇性凈化聯(lián)合微生態(tài)制劑對(duì)重型肝炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防效果[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2005,15(6):331-338.

[19]李繼強(qiáng).自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療、預(yù)防和預(yù)后的現(xiàn)狀[J].內(nèi)科急危重癥雜志 2006,12(4):158-160.