劉懿 劉鳳霞 劉德成 許路加

我科采用摻釹釔鋁石榴石(neodymium yttrium aluminum garnet,Nd：YAG)淚道激光加甲基纖維素留置治療淚小管阻塞56例(56只眼)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月至2009年12月我科收治淚小管阻塞患者56例(56只眼)，其中男性27例，女性29例；年齡12～60歲，平均36歲；病程2個(gè)月至12年，平均6.5年。臨床表現(xiàn)為溢淚，伴或不伴溢膿。單純淚小管阻塞29例，其中單純下淚小管阻塞18例，合并上淚小管阻塞11例；淚總管阻塞11例；淚小管合并淚總管阻塞16例。

1.2 方法 設(shè)備：YEL-40C型帶光導(dǎo)纖維的Nd：YAG淚道激光治療機(jī)，波長1 064 nm，脈沖頻率10～40 Hz，光纖直徑0.4 mm，輸出功率0.5～6.0 W可調(diào)。

患者取仰臥位，0.4%鹽酸奧布卡因淚小點(diǎn)表面麻醉，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，將帶針芯的淚道套管探針，按常規(guī)淚道探通法從淚小點(diǎn)緩慢旋轉(zhuǎn)探入淚道至阻塞部位，感覺有阻力時(shí)抽出針芯，插入光導(dǎo)纖維，向阻塞處發(fā)射激光至阻力消除，有落空感后，抽出光導(dǎo)纖維，向套管針內(nèi)注入生理鹽水，詢問患者確定其鼻腔或口腔內(nèi)有液體流入時(shí)確認(rèn)淚道已通暢。最后向阻塞部位邊退針邊注入醫(yī)用無菌甲基纖維素0.3～0.5 mL，拔除套管針。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，用慶大霉素、糜蛋白酶和地塞米松的混合液擴(kuò)張沖洗淚道，并注入醫(yī)用無菌甲基纖維素。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：激光治療后無溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢無返流；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗鼻咽部有水，仍有部分返流；無效：仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié) 果

本組病例均隨訪6個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診，沖洗淚道，1個(gè)月后根據(jù)情況適當(dāng)逐漸延長復(fù)診間隔時(shí)間。32例一次治愈，8例好轉(zhuǎn)，6例經(jīng)二次治療后治愈。其中4例第一次治療后1個(gè)月內(nèi)原阻塞部位發(fā)生再次粘連阻塞，經(jīng)二次激光治療后治愈。2例淚小管阻塞患者，因術(shù)中形成假道，2周后待假道愈合二次激光治療治愈。

3 討 論

淚小管阻塞是常見的淚道阻塞類型，傳統(tǒng)治療方法淚道探通、穿線，只能對阻塞部位進(jìn)行簡單的機(jī)械擴(kuò)張，且易損傷正常黏膜組織形成瘢痕而加重阻塞[1]。Nd：YAG激光治療慢性淚囊炎取得了比較滿意的臨床效果[2]。淚小管阻塞主要為淚道上皮粘連阻塞，淚小管纖細(xì)迂曲，周圍軟組織較多，且多有反復(fù)沖洗、探通史，從而使管腔上皮出現(xiàn)不同程度的水腫、增生，利用激光能快速使阻塞的部位汽化或光化達(dá)到止血和去除病變組織的目的。因其所需能量小，氣化率高，不會導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性的組織加熱，所以可避免損傷淚道上皮組織，防止形成瘢痕[3]。同時(shí)又能使探通、沖洗和注藥一次治療成功，避免了反復(fù)沖洗、探通對淚道造成的再次損傷[4]。但若術(shù)中操作不當(dāng)還有可能造成淚小管的損傷。筆者體會是：激光能量不宜太大，以小于5 W為宜，以免激光的熱效應(yīng)加重周圍組織的損傷，將來形成瘢痕收縮，造成新的阻塞。激光時(shí)應(yīng)掌握好淚小管的走向，將患者皮膚向顳側(cè)拉緊，且較長的阻塞應(yīng)間斷激射，不應(yīng)持續(xù)激射，以免走偏形成假道。

Nd：YAG淚道激光治療淚小管阻塞雖具有以上多種優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后如不多次沖洗，或沒有支撐物使淚道管腔保持?jǐn)U張，則激光創(chuàng)面組織由于反應(yīng)性水腫，容易造成淚道管腔閉合，修復(fù)時(shí)可能會造成創(chuàng)面粘連愈合，使管腔再次阻塞。本組病例在Nd：YAG淚道激光術(shù)后采用甲基纖維素留置。由于甲基纖維素具有良好的黏彈性，對淚道具有潤滑、阻隔和滲透支撐的作用[5]，能幫助淚道上皮修復(fù)，防止粘連和再阻塞。但筆者認(rèn)為術(shù)后不宜頻繁沖洗，一般每周一次較好，既能維持淚道的通暢，防止再粘連，又能避免術(shù)后的頻繁沖洗可能對淚道造成的再次損傷。而且每次沖洗后均需注入甲基纖維素，注入時(shí)應(yīng)邊注入邊退針，使整個(gè)淚道內(nèi)均充滿甲基纖維素，并囑患者術(shù)后勿擠壓淚道及用力咳嗽或打噴嚏，使甲基纖維素盡可能在淚道內(nèi)長時(shí)間存留。

[1]張琳，楊文蕾.淚道阻塞性疾病的診斷與治療[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010，10(1)：2-5.

[2]陰秀霞，楊新光，陳莉.淚道激光成形術(shù)治療慢性淚囊炎的遠(yuǎn)期臨床療效 [J].中華眼科雜志,2008，44(6)：563-564.

[3]孫敘清，戴青，羅豐年，等．應(yīng)用激光治療慢性淚道阻塞性疾病的幾個(gè)問題[J]．國際眼科雜志，2004，4(5)：905-907.

[4]李軍,張繁友,王海波,等.Nd：YAG激光淚道成形術(shù)治療淚道阻塞的療效觀察[J]．中國實(shí)用眼科雜志，2006，24(11)：1206-1208.

[5]陳祖基.眼科臨床藥理學(xué)[M].第2版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2002：391.