張玉柱，費(fèi)代良，梁金榮

腸梗阻導(dǎo)管在畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后腸梗阻的應(yīng)用
——附13例報(bào)告

張玉柱，費(fèi)代良，梁金榮

目的：探討內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管治療胃手術(shù)后腸梗阻的臨床價(jià)值。方法：應(yīng)用胃鏡將腸梗阻導(dǎo)管置入空腸輸出袢,治療13例畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后輸出袢梗阻。結(jié)果：13例患者中12例治療成功，1例無效行手術(shù)治療。結(jié)論：內(nèi)鏡下放置腸梗阻導(dǎo)管治療胃術(shù)后腸梗阻，操作簡(jiǎn)便有效，具有實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腸梗阻導(dǎo)管；腸梗阻；內(nèi)鏡

腸梗阻是普外科常見的急腹癥，近幾年有人釆用腸梗阻導(dǎo)管治療取得了較好的療效，多釆用X線透視下放置。我院自2008年6月—2009年2月收治了胃術(shù)后發(fā)生腸梗阻的13例患者，釆用內(nèi)鏡下放置腸梗阻導(dǎo)管治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組13例中男8例，女5例；年齡37～78歲，平均58.8歲。其中胃癌9例，消化性潰瘍3例，胃間質(zhì)瘤1例，胃腸吻合方式均為Billroth-Ⅱ。梗阻部位均為輸出袢。腸梗阻發(fā)生于胃術(shù)后3～38個(gè)月，平均13.5個(gè)月。發(fā)生梗阻至就診時(shí)間為0.5～26 h，平均5.5 h。主要為腹痛，腹脹，惡心嘔吐，和肛門停止排氣、排便,均無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。腹部X線攝片均可見不同程度和范圍的液平，液平部位以左中上腹為多。

2 治療方法

使用Olympus CV-200型胃鏡；腸梗阻導(dǎo)管（日本Create公司）為三腔二氣囊，導(dǎo)管長(zhǎng)300 cm，18 Fr,導(dǎo)絲長(zhǎng)350 cm。胃鏡進(jìn)入殘胃，判別空腸輸入袢和輸出袢，輸入袢內(nèi)有較多的膽汁，多數(shù)可見到十二指腸乳頭,輸出袢內(nèi)則膽汁較少而腸內(nèi)容物較多，進(jìn)鏡較深。通過胃鏡的活檢通道插入腸梗阻導(dǎo)管的親水導(dǎo)絲，使其進(jìn)入空腸輸出袢約25 cm以上，固定導(dǎo)絲，退出胃鏡，再用置換管（細(xì)的橡膠導(dǎo)尿管）從鼻孔拉出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入腸梗阻導(dǎo)管至少約80 cm以上。向?qū)Ч芮皻饽易⑷霟o菌蒸餾水約20 mL，每隔1 h推進(jìn)導(dǎo)管約15 cm，至不能再推進(jìn)為止，同時(shí)導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引，腸梗阻導(dǎo)管一般不易堵住，因?yàn)槠涫情_放式吸引，如吸引效果不好或?qū)Ч芏氯?，可用生理鹽水沖洗。24～48 h后復(fù)查腹部平片以觀察導(dǎo)管前端的位置及腸管積氣、積液有無好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)果

本組13例放置腸梗阻導(dǎo)管后，腹痛和腹脹均在1～2 d后明顯改善，每日胃腸引流量在450～2 050 mL間，排氣、排便恢復(fù)時(shí)間1～3 d。12例治療成功，治療時(shí)間為7～15 d，平均9.5 d。1例經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前的腸腔存在嚴(yán)重的狹窄，故行開腹手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為粘連束帶壓迫致腸腔狹窄，遂行腸粘連松懈、小腸部分切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，治愈出院。

4 討論

近幾年應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的報(bào)道已不鮮見。我們使用的腸梗阻導(dǎo)管由日本Create公司生產(chǎn)，由醫(yī)用硅橡膠制成，生物相容性好。其作用機(jī)理是由于腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動(dòng)，推動(dòng)導(dǎo)管前氣囊，可以到達(dá)梗阻部位的近端吸引，有效降低梗阻近端腸管內(nèi)的壓力，減輕腸管水腫，有利于腸管的血運(yùn)恢復(fù)，最終解除腸梗阻[1]。我院從2008年起應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療各種腸梗阻，多數(shù)是粘連性腸梗阻，取得了良好的療效。腸梗阻導(dǎo)管既可在X線透視下放置，也可在胃鏡下放置。

既往曾行過Billroth-Ⅱ式胃手術(shù)的腸梗阻患者，其梗阻的原因多數(shù)也是粘連因素，但也可能是腫瘤、糞石、腹內(nèi)疝等少見因素[2]。只要患者無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，一般均可用腸梗阻導(dǎo)管治療，既能較迅速緩解梗阻的癥狀和體征，提高保守治療的成功率，又能通過造影明確腸梗阻的部位和原因。對(duì)于此類患者，在X線下放置腸梗阻導(dǎo)管，使其進(jìn)入空腸輸出袢有很大的盲目性，且難度較大。因?yàn)锽illroth-Ⅱ胃術(shù)后由于胃腸道重建，局部解剖結(jié)構(gòu)變得較為復(fù)雜，且由于術(shù)后粘連等因素，導(dǎo)致吻合口位置多變，大多被吊至胃的前壁或后壁，不處于胃的最低點(diǎn)[3]。有時(shí)僅靠導(dǎo)絲引導(dǎo)，較難使導(dǎo)管前端進(jìn)入吻合口。在胃鏡下放置導(dǎo)管，只要判別空腸輸入袢和輸出袢即可，判明空腸輸出袢后，即可放置親水導(dǎo)絲和導(dǎo)管。我們采用內(nèi)鏡下放置腸梗阻導(dǎo)管治療13例Billroth-Ⅱ胃術(shù)后腸梗阻，均成功放置腸梗阻導(dǎo)管，并取得良好的療效。

腸梗阻導(dǎo)管的拔除時(shí)機(jī)或留置時(shí)間，我們認(rèn)為應(yīng)掌握以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸梗阻癥狀和體征已消失，進(jìn)食半流質(zhì)2～3d后無不適。（2）經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影證實(shí)，導(dǎo)管前的腸腔不存在梗阻或狹窄。（3）胃術(shù)后的腸梗阻大多是粘連性的腸梗阻，腸梗阻導(dǎo)管至少放置10d以上，可以起到腸腔內(nèi)置管小腸排列的作用。本組曾有1例患者，第1次住院時(shí)放置了腸梗阻導(dǎo)管，癥狀、體征好轉(zhuǎn)后即拔除了導(dǎo)管，半月后腸梗阻癥狀再發(fā)又入院，又放置了腸梗阻導(dǎo)管。這次我們延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間，待患者癥狀和體征好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后無不適，就讓其帶管出院，繼續(xù)留置導(dǎo)管1周后再拔除導(dǎo)管，隨訪8個(gè)月此患者腸梗阻未再發(fā)作。

[1]Mauro MA，Koehler RE，Baron TH．Advancesingastrointestinal intervention：thetreatment of gas troduodenal and colorectalo bstructions with metallicstenta[J].Radiology，2000，215（2）：659．

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:479-480.

[3]姚宏偉,傅為,袁炯，等.經(jīng)鼻腸減壓管在治療急性粘連性小腸梗阻中的作用研究[J].中華普通外科雜志,2006,21(7):754.

（收稿：2009-04-10 修回：2009-09-20）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

R656.7

B

1007-6948(2010)01-0060-02

浙江省舟山市人民醫(yī)院普外科（舟山 316000)