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        糖尿病足分期分級與中醫(yī)辨證分型

        2010-02-09 06:50:48孫文亮
        關(guān)鍵詞:血瘀糖尿病

        孫文亮

        河北省滄州中西56醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病科(滄州061000)

        糖尿病足(diabetic foot,DF)1956年由Oakley首先提出。1972年,Catterall將其解釋為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力合并感染的足。1995年中國第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會議指出,糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱。因合并感染引起肢端壞疽稱糖尿病肢端壞疽,是糖尿病足發(fā)展的一個嚴(yán)重階段。

        糖尿病足有極強(qiáng)的致殘性,為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。故找出高危足,給予正確治療,以防止其病情惡化,是糖尿病足病患者保留患肢、避免截肢的關(guān)鍵。于是,人們提出了一些關(guān)于糖尿病足病危險因素的評價系統(tǒng)。根據(jù)病因,糖尿病足分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,Wagner分級法分為6個等級[1]:0級有發(fā)生足潰瘍危險因素,無潰瘍;1級表面潰瘍,無感染;2級較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染;3級深度感染,伴有骨組織病變或膿腫;4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背);5級全足壞疽。美國TEXAS大學(xué)糖尿病足的分類方法,考慮了病因與程度兩方面的因素[2]:⑴潰瘍史,無感染、缺血;⑵表淺潰瘍,感染;⑶深及肌腱,缺血;⑷骨、關(guān)節(jié),感染并缺血。英國Foster等提出了較簡單糖尿病足分類方法[3]:1級,正常的足;2級,高危的足;3級,潰瘍的足;4級,合并感染的足;5級,壞死的足。

        從以上分期和/或分級的內(nèi)容來看,這些分期分級系統(tǒng)缺乏對整體狀態(tài)的考量,多僅注重局部問題。比如Wagner系統(tǒng),同為Wagner1級或2級潰瘍,若肢體有良好血液供應(yīng),預(yù)后非常好;反之,若存在嚴(yán)重的缺血,就會危及肢體保留。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因,是因為此分級方法,只看到了潰瘍的部位和深度,卻輕視了肢體潰瘍與肢體缺血密切相關(guān)性所致。這里值得強(qiáng)調(diào)一下,在糖尿病壞疽中,傷口的預(yù)后,應(yīng)以血管閉塞如何區(qū)分,不能以大小而分,此點與血栓閉塞性脈管炎和動脈硬化性閉塞癥相同。但是,把糖尿病足等同于糖尿病血管病變是不完整的[4],需考慮到糖尿病足病不單純是血管病變,還有神經(jīng)、感染等因素的參與。糖尿病足病發(fā)生在糖尿病基礎(chǔ)之上,其病理機(jī)制不同于血栓閉塞性脈管炎和單純動脈硬化性閉塞癥。

        由此可見,糖尿病足病發(fā)生的內(nèi)在動因是全身代謝異常引起的肢體血管、神經(jīng)等病理改變,外在創(chuàng)傷、感染、寒冷等情況是其誘發(fā)因素。理想的分期分級標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)全面衡量各種內(nèi)外因素在糖尿病足病發(fā)病過程中的致病能力。但鑒于其病理機(jī)制復(fù)雜,很多問題尚未清晰,目前在滿足上述條件下,作出統(tǒng)一的分期分級標(biāo)準(zhǔn),確不現(xiàn)實。

        我國古代醫(yī)籍中類似糖尿病足的記載,多散在于“消渴”、“脫疽”之中。如《諸病源候論·消渴候》曰:“其病變多發(fā)為癰疽?!薄妒?jì)總錄·消渴門》曰:“消渴者……久不治,則經(jīng)絡(luò)雍澀,留于肌肉,發(fā)為癰疽。”《衛(wèi)生寶鑒》曰:“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救?!边@些文獻(xiàn)說明,消渴病久易發(fā)癰疽,且難以治愈。

        從近年文獻(xiàn)報道來看,對糖尿病足中醫(yī)學(xué)仍沒有形成統(tǒng)一的病因病機(jī)學(xué)觀點。雖然各家辨證分型不同,但均取得了可靠療效。劉祖高[5]將糖尿病足分為三型:陰虛火旺血瘀型,治以滋陰瀉熱、活血化瘀;氣虛血瘀型,治以益氣活血;陽虛血瘀型,治以溫陽化瘀。何婉婉等[6]認(rèn)為,氣陰兩虛、瘀毒阻塞證是糖尿病足的基本證型。史奎均[7]分為三個證型:瘀血阻絡(luò)型,方用補陽還五湯合丹參飲加減;陽虛毒陷型用陽和湯合當(dāng)歸黃芪湯加減;濕熱內(nèi)蘊型選用四妙勇安湯合仙方活命飲加減。范冠杰等[8]將糖尿病足按照癥狀分為早、中、晚三期,早期氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型用增液承氣湯加味;陽虛血瘀型用四逆散加減。中期氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊型用當(dāng)歸補血湯加味;熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型用四妙勇安湯加味;肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加味。晚期肝腎陰虛、痰阻血瘀型用六味地黃丸加減;脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型用右歸丸加減。奚九一[9]分為二期辨證論治,急性發(fā)作期,屬濕熱證,治以清熱除濕,選用中藥陳蘭花沖劑(茵陳、澤蘭、苦參、黃連、黃柏、梔子等);好轉(zhuǎn)緩解期,屬氣陰兩虛、氣血不足證,治以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補氣血、滌痰活血通脈,可選用黃芪、制首烏、當(dāng)歸、生地、黨參、白術(shù)、雞血藤等為主。痰瘀阻滯脈道重者,可加用僵蠶、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭、穿山甲等蟲類藥物。胡承曉等[10]分為氣陰兩虛型和熱毒濕盛型,給予消疽湯劑(黃芪、人參、石斛、元參、白芍、當(dāng)歸、丹參、牛膝、銀花、連翹、地丁、白花蛇舌草等)加減辨證治療,氣陰兩虛型重用石斛、元參、黃芪、人參,加沙參、麥冬、生地;熱毒濕盛型重用銀花、連翹、白花蛇舌草、地丁,加薏米、澤瀉。闕華發(fā)等[11]根據(jù)糖尿病足的發(fā)展趨勢分三期分證論治,急性期證屬濕熱毒盛證,治宜清熱利濕解毒,涼血活血止痛,方用四妙勇安湯和四妙丸加減;緩解期證屬濕熱瘀阻證,治宜清熱利濕,和營托毒,方用四妙丸合補陽還五湯加減;恢復(fù)期證屬正虛血瘀證,治宜扶正活血,托里生肌,方用補陽還五湯合人參養(yǎng)榮湯加減。

        孫文亮等[12-14]認(rèn)為糖尿病足氣陰兩虛為本,濕熱雍盛、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。把糖尿病足分為氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)證和濕熱熾盛,氣血瘀阻證兩種證型,前者方選復(fù)榮通脈膠囊(水蛭、地龍、全蝎、葛根、玄參、首烏藤、當(dāng)歸、穿山龍、黃芪、牛膝、甘草);后者方選四妙勇安湯加減(金銀花、元參、當(dāng)歸、甘草、黃芪、赤芍、丹皮、生地)。糖尿病足不同臨床表現(xiàn),只是氣陰兩虛與濕熱、瘀血程度不同而已,兩種證型之間是可以互相轉(zhuǎn)變的,但轉(zhuǎn)化的過程可快可慢。臨床上,我們不能把證型間的轉(zhuǎn)變?nèi)藶榈馗盍验_來,所以常于益氣養(yǎng)陰之劑中,加入清熱解毒之品,于清熱解毒之劑中,加入益氣養(yǎng)陰之品,活血化瘀類藥物貫穿治療始終。

        有學(xué)者對糖尿病足辨證分型與病理學(xué)進(jìn)行了相關(guān)性研究,張庚揚等[15]發(fā)現(xiàn),糖尿病足截肢標(biāo)本動脈病理形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果與臨床辨證分型具有一致性,提示炎性反應(yīng)參與了脈絡(luò)熱毒證和氣陰兩虛瘀阻證的形成,對糖尿病足患者采用活血化瘀法配合清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法,效果顯著。驗證了證型的存在有其物質(zhì)基礎(chǔ)。

        我們知道,一個證型可處在病程的不同階段,相同的證型,必有共同的物質(zhì)基礎(chǔ),證型標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)臨床研究中的基礎(chǔ)。由于研究者觀察角度的不同、或研究主體的差異,或研究對象發(fā)病階段的不同等原因,人們對糖尿病足的基本病機(jī)認(rèn)識差異較大,造成辨證分型混亂。因此,簡化糖尿病足病的分型標(biāo)準(zhǔn),客觀量化辨證指標(biāo),統(tǒng)一辨證分型方案,以更好指導(dǎo)臨床,充分發(fā)揮中醫(yī)藥對糖尿病足治療的潛在優(yōu)勢。

        中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級關(guān)注的重點截然不同,各有所長。中醫(yī)重視整體,西醫(yī)關(guān)注局部。糖尿病足患者有時存在局部表現(xiàn)與全身狀態(tài)矛盾現(xiàn)象,臨床上可見到雖分期分級不同,但證型一致;雖證型不一致,但分期分級相同。如何把中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級有機(jī)的聯(lián)系起來,取其所長,從中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識高度,正確處理好整體與局部的關(guān)系,共同評價,判斷預(yù)后,提出規(guī)范的治療措施,值得進(jìn)一步探討。

        [1]Pickup J,Williams G,eds.Textbook of Diabetes[M].2nd edn.Lon?don:Blackwell,1997,58.

        [2]Armstrong DG,Lavery LA,Harkless LB.Validation of a diabetic?wound classification system.The contribution of depth,infection,and ischemia to risk of amputation[J].Diabetes Care,1998,21(6):8.

        [3]Foster AVM,Edmonds ME.The simple staging system-a new dia?betic foot classification validated to guide therapy[J].Neurodiab and DFSG of EASD Joint Meeting(Abstrcts Book)Hungary,2002,112.

        [4]潘長玉,陳家偉,陳名道,等譯.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1154.

        [5]劉祖高.糖尿病足62例臨床小結(jié)[J].湖北中醫(yī)雜志,1992,14(4):8.

        [6]何婉婉,劉友章.鄧鐵濤教授治療糖尿病足驗案1則[J].新中醫(yī),2003,35(10):16.

        [7]韋巧玲.史奎鈞治療糖尿病足經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志,2005,40(3):104.

        [8]范冠杰,呂仁和,高彥彬,等.分期辨治糖尿病足的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)報,2000,23(1):62.

        [9]王娟,張如峰,李連峰.奚九一教授診治糖尿病足經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2007,28(3):321.

        [10]胡承曉,常柏,鮑家偉,等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥糖尿病足330例臨床總結(jié)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(3):141.

        [11]闕華發(fā),徐杰男,王云飛,等.中醫(yī)外治法治療糖尿病足—附153例臨床報告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(2):103.

        [12]孫文亮,蘇秀海,李寶芬,等.復(fù)榮通脈膠囊治療糖尿病性周圍血管病變60例[J].中醫(yī)雜志,2006,47(6)增刊:118.

        [13]李寶芬,孫文亮,閻國強(qiáng).復(fù)榮通脈膠囊主要藥效學(xué)考察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(10):1406.

        [14]任青松.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足98例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(2):183.

        [15]張庚揚,范英昌,杜鈺生,等.糖尿病足辨證分型與病理學(xué)相關(guān)性研究初探[J].天津中醫(yī)藥,2004,4(2):107.

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