廖 暉，李 平，李翠華

患者男，48歲。因表柔比星外滲致右手潰爛腫痛6 d于2008年7月3日入院。6年前確診為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅲ期。24 d前進(jìn)行化療，采用輸液泵靜脈輸注表柔比星，右手背出現(xiàn)紅腫，立即停止輸液，給予冰袋外敷、硫酸鎂溶液濕敷等，疼痛緩解，紅腫消退不明顯。3 d后紅腫范圍逐漸擴大，皮膚表面出現(xiàn)蠶豆大小水泡。6 d前右手皮膚潰爛紅腫、劇烈疼痛。患者有長期口服醋酸潑尼松（5 mg/d）史。

檢查：右手背、手腕部有一5 cm×4 cm潰瘍，表面見污穢、壞死組織，潰瘍外圍大塊壞死皮膚如皮革樣，表皮廣泛剝離，基底紅腫，無痛覺。血常規(guī)：WBC 12.14×109/L，N 79.4%，RBC 3.47×1012/L，HGB 108 g/L?？崭寡?.85 mmol/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：表皮葡萄球菌，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢拉啶、萬古霉素敏感，對青霉素、慶大霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素耐藥。診斷為右手皮膚潰瘍；非霍奇金淋巴瘤化療后。以中藥制劑燒傷玉紅膏局部換藥為主治療，同時配合使用敏感抗生素。燒傷玉紅膏主要成分為當(dāng)歸、甘草、紫草、血竭、蛋黃油、麻油、黃臘等，不含輕粉。為傳統(tǒng)中藥軟膏劑。清創(chuàng)后的創(chuàng)面呈袋狀，約11 cm×5 cm，深至筋膜，第2、3、4指伸肌腱壞死，第5指伸肌腱部分壞死，創(chuàng)緣皮下存在相互貫通的廣泛空腔，最深處約3 cm，以橈側(cè)為著。住院6個月，門診繼續(xù)換藥2月余。治愈。治療期間創(chuàng)面及周緣未見濕疹。

表柔比星為抗腫瘤藥，是一種強效發(fā)泡劑，主要用于治療各種急性白血病和惡性淋巴瘤、乳腺癌等實體瘤。表柔比星外滲所致的皮膚壞死、潰瘍在臨床并不少見，具有較顯著特點：⑴出現(xiàn)較遲。柳英等采用皮下注射表柔比星制備血管外滲地動物模型，局部潰瘍多發(fā)生在1～2周內(nèi)，最大局部潰瘍面積多出現(xiàn)在3周后[1]。有研究認(rèn)為燒傷患者，無論Ⅱ度燒傷的痂皮或Ⅲ度壞死焦痂，大多在傷后2～3周或更長時間開始溶痂[2]。臨床病例潰瘍出現(xiàn)時間，可能較動物實驗結(jié)果延遲；⑵損傷較重。一旦出現(xiàn)皮膚壞死，損傷深度多達(dá)深筋膜，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌腱壞死[3]。本例損傷程度之重，較為罕見。⑶愈合慢。表柔比星為細(xì)胞毒性藥物，有明顯抑制髓系細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖作用。研究表明，局部注射表柔比星可造成慢性難愈性皮膚潰瘍模型，而術(shù)前靜脈推注，則能夠明顯推遲手術(shù)后大鼠傷口愈合時間[4]。腫瘤患者需系統(tǒng)使用化療藥物，再加上局部藥液的直接損傷，傷口愈合必然遲緩。

表柔比星外滲后引起的并發(fā)癥通常較重，應(yīng)以預(yù)防為主，外滲后需及時處理，如抬高患肢，局部皮下封閉，冷、濕敷等。若皮膚已經(jīng)壞死，則應(yīng)積極清創(chuàng)，對于面積較大的的皮膚全層缺損創(chuàng)面，提倡植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，以求盡早覆蓋創(chuàng)面。部分患者因多種原因拒絕手術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療是一種較好方式。

[1]柳英,代玉寧,曹相玫,等.蒽環(huán)類化療藥物致兔組織損傷后處理的實驗研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,28(6):472.

[2]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：17-18.

[3]劉小龍,努爾蘭,王曉鳳.靜脈滴注滲漏致局部損傷6例[J].中華燒傷雜志,2005,21(1):59.

[4]張甘霖,李萍,王笑民,等.血余蛋黃油對表柔比星致慢性皮膚潰瘍瘡面愈合及氧化應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的實驗研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,31(8):549.