張東萍，楊博華，鞠 上，王 剛

下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發(fā)病，我院2008年2月—2008年12月采用微創(chuàng)技術(shù)—激光治療136例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共136例，男68例，女68例；年齡25～75歲，平均52.68歲。病程1～40年，平均22.57年。左下肢34例，右下肢14例，雙下肢67例。原發(fā)性下肢靜脈曲張104例，繼發(fā)性下肢靜脈曲張11例。表現(xiàn)肢體腫脹者51例。經(jīng)順行靜脈造影22例，股淺靜脈輕度返流6例，中度返流6例，重度返流2例。腘靜脈輕度返流10例，中度返流2例，重度返流4例。交通支返流者11例。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟對下肢慢性靜脈功能不全的CEAP分級：C259例，C319例，C445例，C57例，C66例。

2 手術(shù)方法

自腹股溝股動脈搏動內(nèi)側(cè)取2 cm切口，游離大隱靜脈主干，結(jié)扎切斷主干及其分支。自內(nèi)踝穿刺大隱靜脈，順行插入導(dǎo)絲至大隱靜脈遠(yuǎn)斷端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F導(dǎo)管。沿導(dǎo)管置入激光光纖至大隱靜脈根部斷端處，以每2 s一個脈沖燒灼血管內(nèi)膜，激光發(fā)射時以0.4 cm每脈沖的速度抽出光纖及導(dǎo)管，并壓閉大隱靜脈，結(jié)扎斷端。對預(yù)先標(biāo)記的曲張靜脈分支，以18G套管針穿刺，置入光纖，同法處理。若大隱靜脈穿刺失敗，可自內(nèi)踝處切開皮膚尋找大隱靜脈，或自腹股溝大隱靜脈遠(yuǎn)斷端逆行同時插入導(dǎo)絲及導(dǎo)管至踝部。若仍不成功，可自沿大隱靜脈走向的曲張靜脈團處切開尋找大隱靜脈主干，分別向上、向下置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管。

單純性大隱靜脈瓣膜功能不全者，行大隱靜脈高位結(jié)扎加腔內(nèi)激光治療術(shù)，結(jié)扎大隱靜脈主干及其屬支。合并有色素沉著或臁瘡者，考慮有交通支靜脈返流，行足背淺靜脈穿刺順行靜脈造影，顯示功能不全的交通支靜脈，術(shù)中予以結(jié)扎。對合并患肢腫脹者，考慮有下肢深靜脈瓣膜功能不全，行自腘靜脈穿刺下肢深靜脈造影，觀察下肢深靜脈瓣膜返流情況，主要觀察股淺靜脈第一對瓣膜返流程度。若輕度返流，建議穿彈力襪改善下肢腫脹癥狀；若中-重度返流，則行“股淺靜脈第一對瓣膜戴戒術(shù)”。

本組行硬化劑治療1例，股淺靜脈瓣膜第一對瓣膜戴戒術(shù)13例，腘靜脈瓣膜戴戒術(shù)5例，小隱靜脈高位結(jié)扎6例，交通支結(jié)扎35例。雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加腔內(nèi)激光治療77例（共154條肢體），單下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加腔內(nèi)激光治療59例。

3 結(jié)果

本組136例手術(shù)切口均愈合，無感染發(fā)生。術(shù)后7～10 d出院。發(fā)生并發(fā)癥13例，其中術(shù)肢麻木9例，腫脹2例，皮膚瘀斑6例。術(shù)后隨訪1個月～2年，平均14個月。1例患肢大隱靜脈走行處出現(xiàn)迂曲淺靜脈，并逐漸增多。1例患肢大腿中段至膝下見迂曲靜脈，考慮與交通支靜脈返流有關(guān)。均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成及淋巴瘺。

4 討論

下肢靜脈功能不全時，深、淺、交通靜脈三個系統(tǒng)病變常相互影響[1]，手術(shù)治療主要是針對下肢靜脈三大系統(tǒng)——深靜脈、淺靜脈、交通支靜脈的返流，采取相應(yīng)手術(shù)方法。

我院采用激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點。在使用激光治療的過程中，應(yīng)注意以下事項：⑴經(jīng)套管穿刺針向靜脈腔內(nèi)置入導(dǎo)絲時，動作要輕柔，如果遇到阻力時可調(diào)整導(dǎo)絲角度或適當(dāng)后退，以使導(dǎo)絲順利通過血管腔。⑵切不可將導(dǎo)絲置入深靜脈，須在大隱靜脈結(jié)扎處遠(yuǎn)心端靜脈腔內(nèi)觸摸到導(dǎo)絲時方可證明置管成功。⑶激光光纖置入導(dǎo)管鞘時，光纖末端應(yīng)至少超出導(dǎo)管鞘0.5 cm，避免燒破導(dǎo)管鞘甚至斷裂。若導(dǎo)管鞘斷裂，須在X線下定位并取出。⑷在回退激光光纖時應(yīng)仔細(xì)壓迫被燒灼的曲張靜脈，使光纖與靜脈壁緊貼，保證激光治療效果，并可有效預(yù)防術(shù)后皮下瘀斑的發(fā)生。⑸小腿膝下部及內(nèi)踝上隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行較近，激光治療時應(yīng)適當(dāng)放快光纖后退速度或適當(dāng)減少功率，避免損傷隱神經(jīng)造成術(shù)后麻木癥狀。

激光治療大隱靜脈曲張術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：⑴皮膚灼傷。癥狀較輕，為黑點狀，周圍無紅腫，一般疼痛不明顯，均可短時間內(nèi)自愈。⑵麻木。部位多在患肢膝關(guān)節(jié)下和內(nèi)踝上，經(jīng)口服甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后，一般可在3個月左右恢復(fù)，少數(shù)麻木嚴(yán)重患者需半年恢復(fù)時間。⑶皮下瘀斑。一般多見于患肢內(nèi)側(cè)沿大隱靜脈走向，多見于大腿內(nèi)側(cè)。考慮由大隱靜脈的分支靜脈損傷、出血所致，若術(shù)中在激光治療的同時對大隱靜脈壓迫確實，可以明顯減少皮下瘀斑。⑷淺靜脈炎反應(yīng)。主要表現(xiàn)為沿大隱靜脈走形出現(xiàn)條索狀硬結(jié)，伴局部發(fā)紅發(fā)熱、疼痛感，是激光能量在血管內(nèi)作用形成的血栓性靜脈炎。可在局部外敷清熱解毒藥物，如二黃散、如意金黃散等，亦可局部采用半導(dǎo)體激光照射或外涂喜遼妥軟膏，促使炎癥消失。在術(shù)中操作時，可減少激光功率或適當(dāng)提高激光光纖移動速度，以預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。我們的經(jīng)驗是，大隱靜脈膝上段采用12 W功率，膝下段采用11 W功率。⑸腫脹。主要表現(xiàn)為患肢小腿脛前輕度水腫，大多在踝上部位?？紤]可能與大隱靜脈的細(xì)小分支靜脈受到破壞致局部靜脈回流障礙有關(guān)?？煽诜~之靈或患肢抬高，促使靜脈回流，出院時腫脹多可消失[2]。⑹其他。在本組病例中，下肢深靜脈血栓、淋巴滲漏及淋巴水腫、切口感染均無發(fā)生。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，我們術(shù)后予一次低分子肝素4 000～6 000 IU，皮下肌注。

（1）陳大榮，李 鳴，吳益夫，等.內(nèi)鏡下大隱靜脈交通支斷離術(shù)用于慢性下肢靜脈功能不全的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,16(6)：749.

（2）楊林，祁光裕，祿韶英，等.血管腔內(nèi)微波治療下肢慢性靜脈功能不全術(shù)后近期并發(fā)癥臨床分析[J].中國普通外科雜志，2008,17(6)：608.