趙以瑜，荊兆峰，滕立玲，王珍，王國(guó)宗

山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院骨二科（日照276800）

股骨單髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是松質(zhì)骨骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷大，術(shù)后都難以絕對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑，軟骨損傷的再生能力差，常合并半月板的損傷，后期常遺留關(guān)節(jié)炎改變。我院2003年6月—2008年10月采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療32例，效果良好。

1 臨床資料

本組32例，男23例，女9例；年齡18～65歲，平均39.6歲。直接暴力21例，間接暴力11例。Muller分型(即AO分型)：B1型14例，B2型11例，B3型7例。合并半月板損傷13例。均為閉合性損傷，軟組織條件好。

2 治療方法

常規(guī)連續(xù)硬膜外或聯(lián)合阻滯麻醉。膝前外入路入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)入路入器械。沖洗、清理關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶。檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線，用探鉤清理積血，了解骨折線的范圍和部位，探查關(guān)節(jié)面的塌陷程度、分離移位等。C形臂X線機(jī)監(jiān)視下手法及復(fù)位鉗復(fù)位至鏡下探查關(guān)節(jié)面完全平整，摘除小塊游離軟骨、鏡下清創(chuàng)和修整軟骨面，復(fù)位困難時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針撬撥，復(fù)位后經(jīng)皮大巾鉗夾持固定。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下用經(jīng)皮打入打1.5 mm的導(dǎo)針2～3枚，導(dǎo)針處切0.5 cm切口，通過導(dǎo)針擰入2～3枚直徑3～3.5 mm的空心鈦釘固定。關(guān)節(jié)鏡下用探針確認(rèn)復(fù)位固定良好，術(shù)后無須外固定。不放負(fù)壓引流加壓包扎。術(shù)后第1 d即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，1周后CPM鍛煉，2周后負(fù)拐下地活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間，強(qiáng)調(diào)早活動(dòng)，晚負(fù)重。

3 結(jié)果

本組32例手術(shù)時(shí)間40～120 min,平均60 min。術(shù)后住院時(shí)間5～16 d，平均10 d。隨訪3～24個(gè)月，平均10個(gè)月。X線片檢查復(fù)位滿意，內(nèi)固定穩(wěn)固，術(shù)后3～6個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸0，屈曲度80～120，平均101。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分，優(yōu)29例（B1型13例，B2型11例，B3型5例），良3例（B1型1例，B3型2例）。

4 討論

股骨單髁骨折治療要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期鍛煉。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定損傷較大，需切開關(guān)節(jié)，術(shù)后易關(guān)節(jié)僵硬。直接切開關(guān)節(jié)顯露關(guān)節(jié)面困難，難以準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，且無法同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的其他情況。馮宗權(quán)等[1]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)及周圍骨折中，能起到良好的監(jiān)護(hù)作用，可減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有效內(nèi)固定，使患者早期下地活動(dòng)。

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨單髁骨折的優(yōu)越性：⑴損傷小，不破壞骨折端血液循環(huán)，有利于骨折愈合；⑵直視下判斷關(guān)節(jié)面實(shí)際錯(cuò)位，保證了關(guān)節(jié)面的平整，同時(shí)可清除嵌入的組織和碎屑；⑶可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，并及時(shí)處理；⑷保證空心鈦釘?shù)臏?zhǔn)確置入，防止打入髁間窩；⑸行關(guān)節(jié)清理術(shù)，減少關(guān)節(jié)術(shù)后粘連。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨單髁骨折為微創(chuàng)手術(shù)，空心鈦釘固定骨折比克氏針和松質(zhì)骨螺釘更加牢固。本方法的適應(yīng)癥為骨塊不應(yīng)太小，否則鉆頭和絲錐容易造成骨塊粉碎?？招拟佱斁哂休^強(qiáng)的抗彎及抗剪切強(qiáng)度，良好的生物相容性，可永久植入，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定的痛苦。

功能鍛煉和手術(shù)方法一樣重要，筆者主張術(shù)后第1d即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，1周后CPM鍛煉，2周后負(fù)拐下地活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間，強(qiáng)調(diào)早活動(dòng)，晚負(fù)重。本組26例功能恢復(fù)滿意，骨折塊無移位。

本方法的技術(shù)要求：⑴術(shù)者有豐富的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)；⑵清理術(shù)要求徹底，視野要清晰，以保證骨折復(fù)位；⑶術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨塊的大小及移位程度，以便選擇合適的空心鈦釘；⑷導(dǎo)針打好后，鉆孔及擰螺釘時(shí)，一定要夾持緊骨塊，以免骨塊移位，同時(shí)避免用力過大，防止造成骨塊粉碎。

［1］馮宗權(quán)，陳遜文，陳志維，等.關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)及周圍骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（9）：660.