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        微創(chuàng)治療股骨單髁骨折32例

        2010-02-09 06:50:48趙以瑜荊兆峰滕立玲王珍王國(guó)宗

        趙以瑜,荊兆峰,滕立玲,王珍,王國(guó)宗

        山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院骨二科(日照276800)

        股骨單髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,是松質(zhì)骨骨折,采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療,創(chuàng)傷大,術(shù)后都難以絕對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑,軟骨損傷的再生能力差,常合并半月板的損傷,后期常遺留關(guān)節(jié)炎改變。我院2003年6月—2008年10月采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療32例,效果良好。

        1 臨床資料

        本組32例,男23例,女9例;年齡18~65歲,平均39.6歲。直接暴力21例,間接暴力11例。Muller分型(即AO分型):B1型14例,B2型11例,B3型7例。合并半月板損傷13例。均為閉合性損傷,軟組織條件好。

        2 治療方法

        常規(guī)連續(xù)硬膜外或聯(lián)合阻滯麻醉。膝前外入路入關(guān)節(jié)鏡,前內(nèi)入路入器械。沖洗、清理關(guān)節(jié),探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、韌帶。檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線,用探鉤清理積血,了解骨折線的范圍和部位,探查關(guān)節(jié)面的塌陷程度、分離移位等。C形臂X線機(jī)監(jiān)視下手法及復(fù)位鉗復(fù)位至鏡下探查關(guān)節(jié)面完全平整,摘除小塊游離軟骨、鏡下清創(chuàng)和修整軟骨面,復(fù)位困難時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針撬撥,復(fù)位后經(jīng)皮大巾鉗夾持固定。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下用經(jīng)皮打入打1.5 mm的導(dǎo)針2~3枚,導(dǎo)針處切0.5 cm切口,通過導(dǎo)針擰入2~3枚直徑3~3.5 mm的空心鈦釘固定。關(guān)節(jié)鏡下用探針確認(rèn)復(fù)位固定良好,術(shù)后無須外固定。不放負(fù)壓引流加壓包扎。術(shù)后第1 d即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,1周后CPM鍛煉,2周后負(fù)拐下地活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間,強(qiáng)調(diào)早活動(dòng),晚負(fù)重。

        3 結(jié)果

        本組32例手術(shù)時(shí)間40~120 min,平均60 min。術(shù)后住院時(shí)間5~16 d,平均10 d。隨訪3~24個(gè)月,平均10個(gè)月。X線片檢查復(fù)位滿意,內(nèi)固定穩(wěn)固,術(shù)后3~6個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。關(guān)節(jié)活動(dòng)度:伸0,屈曲度80~120,平均101。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分,優(yōu)29例(B1型13例,B2型11例,B3型5例),良3例(B1型1例,B3型2例)。

        4 討論

        股骨單髁骨折治療要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,堅(jiān)強(qiáng)固定,早期鍛煉。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定損傷較大,需切開關(guān)節(jié),術(shù)后易關(guān)節(jié)僵硬。直接切開關(guān)節(jié)顯露關(guān)節(jié)面困難,難以準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面,且無法同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的其他情況。馮宗權(quán)等[1]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)及周圍骨折中,能起到良好的監(jiān)護(hù)作用,可減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥,有效內(nèi)固定,使患者早期下地活動(dòng)。

        關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨單髁骨折的優(yōu)越性:⑴損傷小,不破壞骨折端血液循環(huán),有利于骨折愈合;⑵直視下判斷關(guān)節(jié)面實(shí)際錯(cuò)位,保證了關(guān)節(jié)面的平整,同時(shí)可清除嵌入的組織和碎屑;⑶可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況,并及時(shí)處理;⑷保證空心鈦釘?shù)臏?zhǔn)確置入,防止打入髁間窩;⑸行關(guān)節(jié)清理術(shù),減少關(guān)節(jié)術(shù)后粘連。關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮空心鈦釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨單髁骨折為微創(chuàng)手術(shù),空心鈦釘固定骨折比克氏針和松質(zhì)骨螺釘更加牢固。本方法的適應(yīng)癥為骨塊不應(yīng)太小,否則鉆頭和絲錐容易造成骨塊粉碎??招拟佱斁哂休^強(qiáng)的抗彎及抗剪切強(qiáng)度,良好的生物相容性,可永久植入,避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定的痛苦。

        功能鍛煉和手術(shù)方法一樣重要,筆者主張術(shù)后第1d即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,1周后CPM鍛煉,2周后負(fù)拐下地活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間,強(qiáng)調(diào)早活動(dòng),晚負(fù)重。本組26例功能恢復(fù)滿意,骨折塊無移位。

        本方法的技術(shù)要求:⑴術(shù)者有豐富的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù);⑵清理術(shù)要求徹底,視野要清晰,以保證骨折復(fù)位;⑶術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨塊的大小及移位程度,以便選擇合適的空心鈦釘;⑷導(dǎo)針打好后,鉆孔及擰螺釘時(shí),一定要夾持緊骨塊,以免骨塊移位,同時(shí)避免用力過大,防止造成骨塊粉碎。

        [1]馮宗權(quán),陳遜文,陳志維,等.關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)及周圍骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(9):660.

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