趙岳 趙吉生 孫大軍 徐凱成 趙浩民 徐海峰

1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科(長春130031)

2.威海海軍91329部隊醫(yī)院

血管損傷是常見的外科急癥，近年來有逐漸增多的趨勢。如重要血管損傷處理不及時或不當，常導致大出血、肢體缺血壞死或功能喪失，嚴重者危及生命或致殘?，F(xiàn)對我院2004年1月—2009年6月收治的166例報告如下。

1 臨床資料

本組共166例，男153例，女13例。年齡16～62歲，平均38.4歲。損傷原因：車禍87例，刀傷59例，滑冰鞋冰刀傷1例，玻璃傷6例，機械絞傷3例，重物砸傷5例，火器傷2例，醫(yī)源性損傷3例。其中開放性損傷145例,閉合性損傷21例。傷及頸外動脈1例，椎動脈1例，鎖骨下動脈3例，腋動脈4例，肱動脈14例，尺、橈動脈3例，髂外動脈7例（1例為醫(yī)源性損傷并形成假性動脈瘤伴腹膜后血腫），股動脈40例（伴股靜脈損傷9例，有2例為醫(yī)源性損傷，1例毒品注射動脈所致），單純股靜脈損傷3例，腘動脈67例（伴腘靜脈損傷10例），脛前、后動脈19例(前臂或小腿單一動脈損傷未危及肢體循環(huán)者未包括在內(nèi))，下腔靜脈2例，腰動脈合并下腔靜脈1例，腸系膜下靜脈1例。損傷類型：完全斷裂48例，部分斷裂45例，碾挫傷、血栓形成73例。伴神經(jīng)損傷38例，伴骨折或骨折脫位79例,伴其他部位損傷(頭、胸腹腔臟器)24例。損傷至手術時間在1～57 h，平均21.8 h。主要表現(xiàn)為局部創(chuàng)傷，有較多血液滲出或涌出；受傷遠端的肢體不能捫及動脈搏動，肢體腫脹、疼痛，膚色紫紺或蒼黃，皮溫低。106例有休克表現(xiàn)。1例毒品注射致動脈損傷者腹股溝處巨大包塊，患肢不能伸直，伴疼痛，行彩超檢查明確診斷為股動脈假性動脈瘤。1例醫(yī)源性髂動脈損傷致腹膜后血腫，行彩超及CT檢查。腹部血管損傷均在術后才明確診斷。

2 治療方法

有活動性出血者，受傷部位壓迫止血，輸液、輸血。因缺血時間長，損傷重，直接截肢10例。其余156例2例擇期手術（1例醫(yī)源性髂動脈損傷致腹膜后血腫，1例毒品注射致股動脈假性動脈瘤），154例行急診手術。1例術中探查為腰動脈損傷，行腰動脈結扎；1例股動脈損傷形成假性動脈瘤合并感染行動脈結扎、膿腫引流術；血管修補縫合35例；修剪、取栓后端端吻合43例；自體靜脈移植重建72例；人工血管移植重建4例（其中下腔靜脈損傷均行修補術，腸系膜下靜脈損傷行端端吻合術，椎動脈損傷因動脈斷端縮入椎間孔內(nèi)行紗布填塞，縫扎止血后二期處理）。同時有動、靜脈損傷者，均先重建動脈，用力擠壓患肢遠端肌肉，排出靜脈遠端內(nèi)血栓及靜脈內(nèi)淤血。術后均給予抗凝、抗生素、預防腎衰治療。

3 結果

隨訪1個月至4年，平均2.4年。四肢血管損傷，血管重建術后截肢共22例，其中8 h內(nèi)恢復血運者53例，截肢1例（2%），8～24 h內(nèi)恢復血運者71例，截肢8例（11%），24 h以上恢復血運者20例，截肢13例（65%）。截肢原因為大面積肌肉、軟組織壞死，嚴重感染，導致血管外露，骨折內(nèi)固定物外露，骨折無法愈合，骨壞死，肢體功能喪失等。71例肢體功能恢復良好，51例患肢經(jīng)長時間換藥、皮瓣移植等治療后，患肢得以保存，但遺留不同程度的功能障礙。腹部血管損傷10例和椎動脈損傷1例均治愈，1例頸外動脈損傷患者有眼瞼下垂。

4 討論

4.1 血管損傷的診斷特點周圍血管損傷后，早期診斷和手術治療是保存肢體和恢復功能的先決條件。開放性血管損傷的診斷比較容易，大部分患者根據(jù)臨床表現(xiàn)即能夠早期診斷。閉合性血管損傷的早期診斷常被忽視，這類血管損傷多并發(fā)于骨折、關節(jié)脫位或嚴重軟組織擠壓傷、挫傷，應密切注意患者血運情況。膝關節(jié)周圍骨折的患者，因膝關節(jié)周圍側(cè)支循環(huán)較為豐富，初期遠端缺血癥狀可能較輕，有些患者甚至遠端動脈搏動仍然存在。部分患者動、靜脈同時損傷。此時靜脈血回流障礙，毛細血管充盈試驗常為假陰性，應盡力避免漏診?？赏ㄟ^彩超等輔助檢查明確診斷，避免肢體缺血壞死而截肢。本組病例中，缺血時間小于8 h者，截肢率為2%，缺血時間大于24 h者，截肢率為65%。肢體缺血3 h即出現(xiàn)肌紅蛋白尿,缺血6～8 h開始壞死,雖再建血循環(huán),也不能恢復正常,會造成肌肉纖維化[1]。隨著缺血時間的延長，肌肉壞死、組織感染等幾率均明顯增高，患者恢復時間延長，肢體功能恢復差。

腹部血管損傷因出血量大而迅速，救治過程需爭分奪秒，因此及早明確診斷對及時采取合理的治療具有非常重要的作用。腹穿簡便易行，陽性率高，對腹腔出血具有重要診斷價值。B超檢查對確定診斷及了解出血量意義較大，但對血管損傷的定位效果不夠確切。CT血管造影檢查可清晰顯示血管損傷的情況，是替代血管造影的可靠方法[2]。對懷疑腹部血管損傷，病情不是特別緊急的情況下均應接受此項檢查[3]?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定，可進行必要的輔助檢查，以確定血管損傷的部位和損失程度，為手術提供明確依據(jù)。血流動力學不穩(wěn)定，應根據(jù)病情合理選擇檢查方法，必要時手術探查，控制出血性損傷。本組病例中，患者就診時均有失血性休克，來不及做任何輔助檢查，在抗休克的同時急診手術探查。

4.2 血管損傷處治的基本原則周圍血管損傷有活動性出血者，應以止血、補充血容量、糾正失血性休克、搶救生命為首要任務。四肢血管及頸部血管出血，宜采用指壓止血和加壓包扎止血，避免使用止血鉗或止血帶止血，以免再次損傷血管及周圍組織。周圍血管損傷的患者常合并骨折，神經(jīng)損傷及頭、胸、腹多器官損傷，為避免漏診，檢查要全面，不要把注意力只集中在某一部位。多器官損傷時應根據(jù)輕重緩急綜合判斷，決定處理的順序。如有心、肺、腦及腹腔臟器出血等危及生命時，以搶救生命為主。血管損傷合并骨折、神經(jīng)損傷時，現(xiàn)在的觀點是先處理血管損傷[4]。很多人認為，骨骼破壞程度重，血管重建的效果可能受到影響，后續(xù)的骨骼重建也會影響到血管，應先建立骨性支架，然后再重建血管[5]。筆者認為，如患肢缺血時間在6 h內(nèi)，骨折情況不復雜時，可先處理骨折情況。如缺血時間較長，骨折情況較為復雜，應先恢復肢體血運，行血管重建術或應用轉(zhuǎn)流管恢復血運，然后再固定骨折。骨折復位、固定時，操作要輕柔，避免造成血管的二次損傷。骨折的固定應盡量避免局部軟組織損傷，可以外固定架或石膏外固定為主，必要時可二期再次處理骨折。如患肢缺血時間過長（大于24 h），局部皮膚、肌肉、骨骼、軟組織損傷、污染過重，大量肌肉已壞死時，截肢有時是最佳的選擇。勉強重建血管，術后大量組織壞死，壞死物質(zhì)吸收，可導致急性腎功能衰竭；術后重癥感染，可導致膿毒血癥；無正常組織覆蓋吻合口，吻合口可能因感染而破裂出血，嚴重危及生命；組織缺損過多，骨折、創(chuàng)面可能無法愈合。最終可因各種原因而二次截肢。

腹部血管損傷中，一邊積極抗休克，一邊快速剖腹探查，控制出血[6]。如有小的分支血管損傷，均可予以結扎，大的主干血管損傷，則不能盲目結扎，否則可導致臟器的功能衰竭。應以修復重建為主。

4.3 血管修復方式的選擇周圍血管損傷中，根據(jù)損傷情況行血管修補、吻合、補片成型或移植重建。一般情況下，重要血管損傷均應做血管重建，對于伴有感染的股動脈損傷血管重建，存在移植物感染、破裂出血的風險，行股動脈結扎術是安全可行的[7]。本組中有1例為股動脈毒品注射形成假性動脈瘤合并感染的病人，術中發(fā)現(xiàn)股動脈長約10 cm管壁結構缺如，瘤腔內(nèi)有感染濃汁，雙側(cè)大隱靜脈炎性閉塞，無法移植重建，遂結扎股動脈。術后下肢血運良好，無缺血表現(xiàn)。銳器造成的輕微不完全離斷傷，管壁斷端平整無污染者，可直接修補縫合，或加用靜脈補片進行修補。管壁完全斷裂或管壁有碾挫、污染者，需修剪至內(nèi)膜完整、光滑處，如缺損長度小于2 cm游離后，可直接端端吻合。動脈管徑較細時，可將斷端修剪成魚嘴狀，以增加吻合口內(nèi)徑，避免術后狹窄及血栓形成。如缺損長度大于2 cm，多需要移植血管。首選自體靜脈，大隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等。管徑相差過大時，可將靜脈縱行剖開，縱行或螺旋形拼接后吻合。文獻報道，人工血管的遠期通暢率低于自體靜脈，且抗感染能力弱，只在自體靜脈移植無法完成時選用。血管吻合前，一定要確保吻合口近遠端無血栓存在，尤其是靜脈損傷時，一定將血栓全部取出，以避免術后致死性肺栓塞的發(fā)生。血管吻合后，要以健康的組織覆蓋吻合口，避免吻合口感染。

80%的腹部血管損傷死于失血性休克導致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。因此,對傷情特別重、全身情況極差的患者，先處理血管損傷以控制出血,不危及生命的損傷暫不手術。應盡可能避免花費時間較多的復雜血管重建技術,如血管端—端吻合、血管移植等。腹主動脈損傷時出血洶涌,可先用手指或紗布壓住破口,待血容量上升后,再在動脈損傷破口處的近、遠端解剖腹主動脈并套帶控制阻斷,直視下用3-0polin線直接縫合修復破口。髂動脈傷修復較腹主動脈修復相對容易,主要是防止輸尿管的損傷,可直接修補,若缺損太長，則用人工血管搭橋。下腔靜脈管壁薄,出血量大,切忌用止血鉗盲目鉗夾,不然會撕裂血管，造成大出血。此時可用手指壓迫，用4-0polin線直接縫合修補。若破口較大,可用側(cè)壁鉗分次鉗夾到最佳位置再修補。靜脈傷還有一主要問題就是血栓形成和栓塞。在血管阻斷修復時,全身肝素化或受傷血管局部肝素化是手術成功的關鍵。由于血管難以暴露,止血十分困難。我們的經(jīng)驗是,用手指直接壓迫,一般均可壓住。本組下腔靜脈損傷的3例均在手指壓迫下行修補術。

4.4 血管修復術后的注意事項要積極預防血栓形成，應用肝素或低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹參、川芎嗪等，預防感染，應用廣譜抗生素，在術中及術后及時清除壞死組織，防治急性腎功能衰竭，保證充足的液體量，適當應用抗氧自由基的藥物如甘露醇、維生素C等。如患肢嚴重腫脹，有骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能時，可切開減張。監(jiān)測尿量、離子、血肌紅蛋白含量等，必要時行透析或血液濾過。預防深靜脈血栓形成，可應用壓力泵治療。如已有深靜脈血栓形成，可考慮下腔靜脈濾器植入。嚴重感染、壞死，患肢無法恢復，或已發(fā)生腎功能衰竭等時，應及時選擇截肢手術，以免危及生命。

血管損傷的早期診斷是關鍵，恰當?shù)募本却胧┘把苄迯头绞降倪x擇，必要的術后治療與護理，可有效降低患者的死亡率與截肢率。

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