邱海江，方孫陽，羅衡桂，王煥根，葉 萍

術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是腹部手術后常見的并發(fā)癥之一，是一種非機械性梗阻，以胃排空障礙為主要表現(xiàn)。我院2003年11月—2009年4月中西醫(yī)結合治療胃癱40例,現(xiàn)將臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組40例中女27例，男13例；年齡35～82歲，平均58.5歲。原發(fā)性胃癌22例（畢Ⅰ式胃腸吻合術6例，畢Ⅱ式胃腸吻合術16例）,胃十二指腸潰瘍、出血8例（畢Ⅰ式胃腸吻合術3例，畢Ⅱ式胃腸吻合術5例），肝內(nèi)外膽管結石行肝葉切除、膽囊切除、膽總管切開取石術4例，乙狀結腸扭轉(zhuǎn)壞死術后2例，肝硬化脾功能亢進脾切除術后1例，胰體尾切除術后1例，結腸癌根術后1例，慢性闌尾炎合并子宮肌瘤行子宮切除聯(lián)合闌尾切除術后1例。發(fā)生于術后5～12 d，平均7.6 d。均符合胃癱診斷標準[1]。

2 治療方法

2.1 一般治療 ⑴禁食，胃腸減壓，用37℃3%溫鹽水100～300 mL胃內(nèi)灌注，2次/d。⑵對患者進行心理疏導，向患者及家屬解釋疾病的發(fā)展過程，消除患者的焦慮和悲觀情緒，積極取得患者的認可和配合。⑶腸內(nèi)營養(yǎng)結合腸外營養(yǎng)，補充足夠的熱量，蛋白質(zhì)及水電介質(zhì)平穩(wěn)及微量元素。

2.2 西藥治療 主要采用促進胃腸動力的藥物，包括：⑴多巴胺受體阻滯劑 如甲氧氯普胺和多潘立酮。⑵呱啶苯酰胺衍生物。⑶大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及其衍生物。

2.3 中醫(yī)藥治療 以疏通氣機為主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便等法辨證，服用大承氣湯、旋復代赭湯、血府逐瘀湯，補中益氣湯及十全大補湯。

2.4 手術治療 經(jīng)中西醫(yī)結合非手術治療4周后，梗阻癥狀仍不能解除，行消化道造影，排除機械性梗阻因素，考慮胃張力已不能自行恢復，須再次手術。手術方式為近全胃切除，Roux-en-Y胃腸吻合術。

3 結果

本組40例經(jīng)中西醫(yī)結合非手術治療，26例2周內(nèi)恢復，10例3周內(nèi)恢復，2例4周內(nèi)恢復。2例4周后改行近全胃切除加Roux-en-Y胃腸吻合術，術后恢復。

4 討論

4.1 病因 PGS確切病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚，一般認為是多種因素誘發(fā)，其可能的發(fā)病機制為:⑴心理因素?；颊邔κ中g的恐懼以及對疾病的擔憂，尤其是腫瘤患者。術后由于腹脹、頻繁的嘔吐、長期胃腸減壓、灌腸等因素，導致患者出現(xiàn)焦慮緊張、消極等負性心理狀態(tài)。⑵細胞分子因素。①Cajal間質(zhì)細胞作為起搏細胞和神經(jīng)對肌肉的中介，起著調(diào)控胃腸道動力的作用。在術后胃癱綜合征患者中,發(fā)現(xiàn)細胞數(shù)量減少和結構萎縮，信號轉(zhuǎn)導功能下降[2]。②手術操作引起腸黏膜通透性增加，導致內(nèi)源性細菌毒素進入腸壁，與炎癥因子協(xié)同作用。研究發(fā)現(xiàn)，術后腸道內(nèi)巨噬細胞內(nèi)環(huán)氧化酶-2(COX-2)的mRNA和蛋白水平增加，從而使腹腔內(nèi)和血液循環(huán)中的前列腺素水平增加，后者會抑制離體的空腸環(huán)形肌的收縮，但該現(xiàn)象可被選擇性5-羥色胺(5-HT)抑制劑所緩解[3]。③應激因素。創(chuàng)傷可激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，并通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元抑制胃蠕動。同時交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α-受體和β-受體結合抑制平滑肌收縮。另外，手術本身造成的應激反應狀態(tài)，會使胃腸激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)異常，使胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和膽囊收縮素減少。應激狀態(tài)下，胰島素受體敏感性降低，胰島素相對不足，糖異生作用增強而胰高血糖素未增多，使血糖增高，而高血糖可抑制胃動力[4]。⑷其他因素。膽汁反流影響殘胃功能恢復，加重吻合口黏膜水腫，這是畢Ⅱ式胃腸吻合發(fā)生殘胃無力癥的原因之一。術后腹腔感染，胰周及腸間滲液，營養(yǎng)不良,低蛋白血癥，水、電解質(zhì)失衡，飲食改變等因素易發(fā)生胃張力減退，運動減弱[5-6]。

4.2 治療 胃癱患者住院時間延長，支持治療費用高，多同患者家屬及家屬溝通，給予連續(xù)性、針對性的心理護理，向患者及家屬說明導致胃癱綜合征的可能原因、影響因素、治療護理方法及預后，消除其不良情緒。良好、輕松的心理狀態(tài)，有利于預防胃癱綜合征的發(fā)生及促進其恢復，取得患者及家屬的積極配合。一般治療包括嚴格禁食水及持續(xù)胃腸減壓，可使胃腸道得到充分的休息。以5%高滲溫熱鹽水洗胃，可減輕吻合口水腫，促進胃動力的恢復。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡是非手術治療中的重要環(huán)節(jié)。胃腸減壓引流量往往較大，喪失鉀離子、氯離子較多，應及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，以改善胃腸道麻痹。治療中因長期不能進食,營養(yǎng)支持是整個治療的關鍵。腸內(nèi)營養(yǎng)進行前，可行腸外營養(yǎng)，補充足夠的熱量。因其費用高，有一定并發(fā)癥，持續(xù)時間不宜過久，盡快行腸內(nèi)營養(yǎng)。一般認為，腹部術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，小腸蠕動和吸收功能通常在術后數(shù)小時即能恢復，術后6～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)又能加速腸道功能的恢復。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能，明顯減少腸源性感染的發(fā)生；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮及胃腸蠕動。而且腸內(nèi)營養(yǎng)費用較低，患者比較容易接受。因此，在行較大的腹部手術時，術中應留置空腸營養(yǎng)管。

中醫(yī)認為，本病臨床特征以腹痛、嘔吐、腹脹三癥為主，屬中醫(yī)學的“痞滿”、“嘔吐”范疇。其發(fā)病機理在于腹部手術后脾胃受損，胃腑瘀滯，氣機不暢，胃失和降，脾失健運。再者，腹部術后，脈絡損傷，氣滯血瘀，中焦受阻，以致腹部脹滿，惡心嘔吐及呃逆。治療以疏通氣機為主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便。根據(jù)臨床辨證施治，加減使用。半夏、枳實、厚樸降逆止嘔，調(diào)暢氣機；大黃、炒萊菔子通腑行氣；黨參、炙黃芪、焦白術健脾益氣；丹參活血化瘀，恢復殘胃和吻合口血供，改善微循環(huán)，促進吻合口炎癥吸收和水腫消退?，F(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪能延長小腸峰電位和發(fā)放時間，促進十二指腸、空腸運動和緊張度。大黃能顯著提高結腸帶平滑肌細胞的電興奮性，增加慢波和峰電位發(fā)放頻率，從而促進其收縮運動。枳實的主要成分是檸檬萜和陳皮甙等，可促進胃排空、縮短小腸消化間期復合肌電周期、增強小腸平滑肌張力和運動功能。藥物配伍后互相協(xié)調(diào)，經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入或經(jīng)保留灌腸，促進術后胃排空和胃腸功能恢復正常。中西醫(yī)結合治療術后胃癱，應用中醫(yī)辨證結合西醫(yī)辨病,能達到標本兼顧、相輔相成的作用，提高了術后胃癱的治療效果，充分發(fā)揮了中西藥物各自的優(yōu)點。

[1]劉鳳林，秦新裕．根治性胃大部切除術后胃癱綜合癥的回顧性研究[J]．中華胃腸外科雜志，2002，5(4)：245．

[2]Jameson F，Ivan D，Zhiyue L et al． Absence of the interstinal cells of cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings[J]．J Gastroenterol Surg，2005，9(1)：102．

[3]Schwartz NT，Beer-Stolz D,Simmons RL,et al．Pathogenesis of paralytic ileus,intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the je?junal muscles[J].Ann Surg,2002,235（1）：31.

[4]Ishiguchi qda H.Nakagank.Hyperglycemia impairs antropylofic co?ordintion and delays gastric empaying in anscious rats[J].Auton Neuros-ci,2002,95(1-2):112.

[5]Barnatan M,Larsorn Gm,Stephens G，et al．Delayed gastric empty?ing after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):24．

[6]Shen AH,Dai LS,Dai YC,et a.l．Survey the metonicity of the pa?tients with gastroptosia by endoscopy[J].China Journal of Endosco?py,2001,7(6):26．