梁 斌，萊安平

肩鎖關節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，約占肩部損傷的12﹪[1]。對于TossyⅢ型急性肩鎖關節(jié)脫位，采用手術治療已基本達成共識，但手術內固定方式不同。我們2003—2007年間收治38例TossyⅢ型急性肩鎖關節(jié)脫位患者，采用切開復位AO鎖骨鉤鋼板內固定治療，取得滿意療效，現總結報告如下。

1 一般資料

本組38例，男34例，女4例；年齡17～55歲，平均32歲。交通傷22例，重物砸傷11例，摔傷5例。左側損傷16例，右側22例。受傷后距手術時間4～16 d，平均7.6 d。均屬于新鮮TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位。其中合并腦外傷2例，胸外傷1例，臂叢神經不全損傷1例。

2 手術方法

采用頸叢加臂叢神經阻滯麻醉?；紓燃绮繅|高，仰臥。鎖骨至肩峰弧形切口，顯露肩鎖關節(jié)，清除血腫和碎裂的關節(jié)盤及瘢痕組織。將鉤狀接骨板的鉤端置于肩峰后下方，下壓接骨板同時外展及上舉肩關節(jié)使肩鎖關節(jié)緊密貼合復位，用4～5枚直徑3.5 mm螺釘固定接骨板。修補肩鎖韌帶及關節(jié)囊，加強縫合三角肌及斜方肌，喙鎖韌帶可不予修補。C型臂透視，證實鉤板放置合理。術后頸腕吊帶懸吊患肢，3 d后開始肩關節(jié)鐘擺樣功能鍛煉。鍛煉結束繼續(xù)用頸腕吊帶保護3～4周。6周后允許逐漸加大肩關節(jié)活動范圍直至自由運動，術后10～12個月取出內固定。

3 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。采用Karlsson標準進行術后功能評定[2]。優(yōu):患肩無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱，X線片示喙鎖間距正常，肩鎖關節(jié)解剖復位或其間隙＜5 mm。良:患者有輕度疼痛，患肩活動略受限，自覺肌力減弱，X線片示肩鎖關節(jié)間隙5～10 mm。差:患肩疼痛，活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關節(jié)再脫位。本組38例中優(yōu)34例，良4例。術后復查X線片示脫位均復位滿意，隨訪期內未見關節(jié)再脫位，無內固定物松動和斷裂的發(fā)生,無脫鉤和骨質劈裂，均恢復了日常生活和工作能力。

4 討論

肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)，由鎖骨遠端與肩峰內側面構成。鎖骨關節(jié)面斜臥于肩峰關節(jié)面之上，其穩(wěn)定性靠關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶共同維持，其中喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關節(jié)的主要結構。新鮮的TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，上述3種結構均斷裂，采用手術內固定治療大多學者已趨于認同。但手術內固定方式不同，報道較多的一是交叉克氏針內固定，二是克氏針鋼絲張力帶內固定，三是AO鎖骨鉤板內固定。選擇一種療效可靠、操作簡單的內固定方式顯得尤為重要。盡管有學者報道通過3種內固定方式可以取得相同的療效[3]，但克氏針固定時存在復位困難，復位不全，肩峰部骨質劈裂，術后活動時退針、斷針等的發(fā)生。我們認為，AO鎖骨鉤板內固定是鎖骨鉤鋼板通過穿過肩峰下的板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿樣作用，分散平衡應力，對鎖骨遠端產生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠端相對于肩峰固定,從而使鎖骨遠端不能向上脫位；同時使得肩鎖關節(jié)面緊密嵌合,使肩峰不能過度向上移位，從而為韌帶的愈合提供有力的保證。AO鎖骨鉤部可相對于肩峰滑動，可滿足肩鎖關節(jié)的微動，尤其是在使用過程中操作簡便、固定牢靠的特點使其易于掌握。所以用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位優(yōu)勢明顯。

AO鎖骨鉤板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位的同時，是否修復喙鎖韌帶，我們早期曾嘗試進行了縫合修復和不修復的對比，發(fā)現均沒有再脫位的發(fā)生。吳家東等[4]的研究表明，AO鎖骨鉤板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位修復喙鎖韌帶不是必需的。我們認為，對于新鮮肩鎖關節(jié)脫位可不予強調修復喙鎖韌帶，但必須在確保肩鎖關節(jié)復位的前提下修復肩鎖韌帶、肩鎖關節(jié)囊，加強縫合斜方肌及三角肌撕裂部。根據韓綱等[5]隨訪研究，AO鎖骨鉤板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位在后期由于鉤端的摩擦刺激可產生異物感和疼痛感并影響肩關節(jié)的活動，我們建議患者在術后10～12月取出內固定。

在肩鎖關節(jié)脫位的診斷上，對影像學上介于TossyⅡ～Ⅲ型之間的病例，我們常規(guī)加拍雙側持重雙肩關節(jié)對比像，往往可明確顯示為TossyⅢ型。切不可將TossyⅢ型按TossyⅡ型來保守處理。術中AO鉤板的選擇要合適，放置位置要合理，必要時需C型臂證實，防止術后出現肩峰下撞擊，甚至脫鉤發(fā)生。術后指導下的功能鍛煉和定期復查隨訪尤為重要，可以有效地保證功能康復。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：533-538.

[2]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Crthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[3]趙兵清，余斌.3種內固定方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(4):342.

[4]吳加東,王友華,周振宇,等.修復與不修復喙鎖韌帶在肩鎖關節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板治療中的療效比較[J].解剖與臨床.2008,13(4):247.

[5]韓綱,梁雨田,唐佩福,等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的隨訪研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：123.