楊忠全， 徐澤寬

殘胃癌是臨床低發(fā)疾病，但隨著診斷水平的提高及首次胃切除術(shù)后患者存活時間的延長，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1-2]。以下就殘胃癌的臨床病理特點及其外科診治進展做一綜述。

1 定義

殘胃癌(gastric stump carcinoma，GSC)一直在爭議中不斷被重新定義，當前大多數(shù)學者已接受的定義系指不論初始疾病性質(zhì)與手術(shù)方式，凡施行過部分或大部胃切除者若干年后殘胃內(nèi)發(fā)生的癌，包括近側(cè)和遠側(cè)殘胃癌[3]。但關(guān)于胃首次手術(shù)至殘胃癌發(fā)生的時間界定尚存爭議。部分學者將間隔界定為因良性病變而行胃大部分切除術(shù)至少5年以上(GSC-B)及因胃癌進行部分胃切除后至少10年以上(GSC-M)[4-5]。也有人認為因胃癌或者其他惡性病變而行胃部分切除后，不管術(shù)后間隔時間多長在殘胃基礎上出現(xiàn)的惡性病變均為殘胃癌[6-7]。狹義殘胃癌中絕大部分為近端殘胃癌，而廣義殘胃癌中遠端殘胃癌的比例則明顯提高。Kaneko等[8]根據(jù)早期胃癌的概念將殘胃內(nèi)發(fā)生的癌僅限于黏膜或(和)黏膜下層者定義為早期殘胃癌。

GSC的發(fā)病過程較長且復雜，根本原因至今尚未完全明了。胃內(nèi)酸性環(huán)境的改變、十二指腸和空腸反流及胃泌素的減少作為發(fā)病主要原因已成當前共識。大部分專家認為幽門螺桿菌(HP)感染亦是GSC發(fā)病的重要原因。Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn)HP感染是殘胃黏膜炎性細胞發(fā)生慢性活動性增殖的原因之一，但是十二指腸和空腸反流也會影響幽門螺桿菌的生長，因此HP在殘胃癌發(fā)生中的作用未完全明了。

2 病理特點

2.1 臨床病理特征

根據(jù)國內(nèi)外文獻[7，10-11]，GSC病理特點：(1)男性多于女性；(2)無論首次原發(fā)病性質(zhì)，發(fā)病部位以吻合口部最多見；(3)患者首次術(shù)式以Billroth-Ⅱ式多見；(4)Bormann-Ⅳ型病例較多，明顯高于原發(fā)胃癌的比例；(5)由于術(shù)后粘連和解剖位置改變，殘胃癌中的T4期胃癌比例較高且涉及的范圍更廣；(6)組織學類型以低分化型癌為多。根據(jù)Kaneko的早期殘胃癌定義，Ohashi等[12]總結(jié)了早期殘胃癌的病理特點：(1)遠端胃大部切除術(shù)后的近側(cè)早期殘胃癌近半數(shù)發(fā)生于近側(cè)殘胃小彎側(cè)；(2)大體類型以凹陷型(Ⅱc，Ⅲ或Ⅱc+Ⅲ型)多見，其次為隆起型(Ⅰ，Ⅱa 型)；(3)黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，但黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達20%。

2.2 淋巴引流

首次胃切除時胃周血管的處理、淋巴結(jié)清掃、胃腸吻合重建方式及組織粘連改變了正常的生理狀態(tài)下的胃淋巴引流，形成了殘胃特有的區(qū)域性淋巴流向。殘胃淋巴引流通路主要有4 條路徑：(1)由殘存的大、小網(wǎng)膜，胃膈韌帶，脾胃韌帶引流的路徑；(2)殘胃、食管及十二指腸原本存在的淋巴通路；(3)借助于新的吻合臟器如胃十二指腸吻合、胃空腸吻合、胃食管吻合部新產(chǎn)生的交通性淋巴通路；(4)與殘胃粘連愈合的臟器、系膜之間形成的淋巴管交通網(wǎng)絡。初次為良性病變的胃部手術(shù)，胃的大小網(wǎng)膜保留，脾門結(jié)構(gòu)無破壞，胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈末梢端被切斷，胃左動脈下行支被切斷，胃網(wǎng)膜左動脈起始部被保留，此狀態(tài)下殘胃的淋巴流向與胃上部正常狀態(tài)的淋巴引流方向相同。對于胃左動脈被離斷的殘胃，小彎的淋巴流向轉(zhuǎn)為大彎側(cè)引流，與胃短動脈、胃后動脈伴行的淋巴管內(nèi)淋巴流量增加，脾門、脾動脈干淋巴結(jié)引流增加，此時，脾動脈路徑為淋巴引流主要路徑。另外，左膈下動脈路徑的縱隔內(nèi)的淋巴流向和向空腸動脈、腸系膜動脈根部流入的淋巴流也是殘胃的重要引流路徑[5-6,13]。

3 診斷

除發(fā)生于胃上1/3或胃食管交界處的殘胃癌常表現(xiàn)為吞咽不適外，絕大部分早期殘胃癌癥狀不典型，臨床表現(xiàn)類似胃腸功能紊亂，常被忽略。內(nèi)鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)及確診殘胃癌的主要手段，大部分學者認為胃首次術(shù)后5年內(nèi)應高度重視內(nèi)鏡檢查，10年后仍應積極行內(nèi)鏡檢查，但關(guān)于內(nèi)鏡檢查周期尚無共識[14-15]。

普通內(nèi)鏡下組織活檢雖具診斷作用，但無助于術(shù)前病理分期。國內(nèi)有學者[16]報道運用超聲內(nèi)鏡在術(shù)前對殘胃癌進行病理分期，使殘胃癌術(shù)前分期的診斷準確率達到81%(T分期)和76.2%(N分期)，并且GSC-B與GSC-M在分期準確性上無差異。分期不準確的病例主要因為部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法探查，造成這些區(qū)域陽性淋巴結(jié)無法計數(shù)。Lee等[17]報道胃鏡聯(lián)合腹部增強CT、MRI及超聲內(nèi)鏡有可能進一步提高術(shù)前分期的準確率。Park等[18]對術(shù)前常規(guī)進行胃鏡、超聲、CT檢查的胃癌患者進行了腹腔鏡探查術(shù)，對可疑病灶行病理檢查，并進行腹腔灌洗細胞學檢查，觀察是否存在脫落癌細胞，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合胃鏡、腹部CT檢查使胃癌的診斷及臨床分期的準確率達到了100%?？梢娫\斷性腹腔鏡檢查也可用于殘胃癌的術(shù)前診斷及臨床分期，并能提高術(shù)前臨床分期的準確率，避免不必要的剖腹探查。

4 外科治療

殘胃癌的治療以綜合治療為主，包括外科治療、放療、化療、免疫療法等，但最有效的治療方法仍然是手術(shù)治療。

4.1 內(nèi)鏡手術(shù)治療

隨著內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進步，國外專家開始嘗試內(nèi)鏡下手術(shù)治療早期殘胃癌。術(shù)式有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。Hirasaki等[19]報道了32例因胃癌行遠端胃切除術(shù)后早期殘胃癌的內(nèi)鏡治療，提示ESD的安全性與EMR相當，但療效顯著優(yōu)于EMR。Takenaka等[20]報道ESD治療早期殘胃癌，使癌灶整塊切除率達到97%，完整切除率為74%，但遠期效果尚待評價。吻合口部的早期殘胃癌由于瘢痕及吻合等因素的影響，EMR的可行性尚待進一步研究。ESD對技術(shù)操作的熟練程度要求高且有一定并發(fā)癥，限制了其廣泛推廣。目前認為，早期殘胃癌行EMR的適應證為：(1)隆起型及無潰瘍糜爛的凹陷型；(2)分化型；(3)黏膜內(nèi)癌；(4)癌灶直徑<2 cm。術(shù)后主要并發(fā)癥為出血和穿孔，發(fā)生率前者約1.3%～4.0%，后者不足1%。行ESD的主要適應證為：(1)分化型；(2)黏膜內(nèi)癌；(3)隆起型及無潰瘍糜爛的凹陷型，無論病灶大??；(4)對有潰瘍糜爛的凹陷型，癌灶直徑必須<3 cm[19-20]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 切除范圍 由于殘胃較小且殘胃黏膜有多發(fā)癌變的可能，多數(shù)學者主張不論早期或晚期病例，均應行殘胃全切。亦有學者提出對早期殘胃癌，殘胃部分切除可以用于殘胃足夠大的非吻合口微小黏膜內(nèi)癌；對于殘胃足夠大，癌灶位于吻合口處的早期殘胃癌，亦有行殘胃大部切除術(shù)者[21-22]。初次手術(shù)后的粘連對癌的進展和周圍臟器的浸潤具有一定的影響，提高了殘胃癌中T4期所占的比例，殘胃癌手術(shù)中的合并切除也占有較高的比例，國內(nèi)胡祥等[7]報道高達19%。目前認為：對已侵及鄰近臟器的殘胃癌，在排除了嚴重心肺功能不全、嚴重營養(yǎng)不良以及全身廣泛轉(zhuǎn)移等情況時可行聯(lián)合臟器切除。

4.2.2 淋巴結(jié)清掃 殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率總體在69%左右，其第1站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為55%，第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44%。有報道Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ式的No10、11淋巴結(jié)均有較高的轉(zhuǎn)移率(33.3%～45.5%)，因此如果要達到根治目的，應該強調(diào)No10、11淋巴結(jié)清掃的重要性[23]。下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移尤其易產(chǎn)生在殘胃癌食管浸潤時，有食管浸潤的殘胃癌No110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，No111為22.2%，食管未浸潤病例幾無下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對食管明顯受累的病例，應保證切除足夠的食管段，并徹底清掃No19、20、110、111和胸部中段食管旁淋巴結(jié)。對于殘胃癌淋巴結(jié)的分站目前仍未統(tǒng)一，有認為近端殘胃癌Billroth-Ⅰ式重建術(shù)后No1～4淋巴結(jié)為第1站，No12、13淋巴結(jié)為第2站；Billroth-Ⅱ式重建術(shù)后吻合口部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第1站，吻合口部位空腸動脈起始部淋巴結(jié)為第2站。而Hu等[7]則認為行Billroth-Ⅰ式時的No12～14、110、111淋巴結(jié)，Billroth-Ⅱ式的No14、15和空腸系膜淋巴結(jié)應作為第2站處理。

4.2.3 消化道重建 全殘胃切除后消化道重建目前尚無公認最佳術(shù)式，多數(shù)外科專家均按照日本胃癌處理規(guī)范即全胃切除術(shù)后消化道重建首選Roux-en-Y法[6-7，21-22]來執(zhí)行；有人認為間置空腸代胃術(shù)也是比較理想的重建方式，但Mochik等[23]發(fā)現(xiàn)，采取空腸袋間置空腸代胃術(shù)與無空腸袋組比較，無論在禁食或進食狀態(tài)下觀察，空腸袋均干擾了空腸的正常節(jié)律。

4.3 腹腔鏡手術(shù)

自2005年Hiroyuki等[24]首次報道1例早期殘胃癌行腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)以來，國內(nèi)外均見報道殘胃癌行腹腔鏡下殘胃癌D2根治術(shù)[25-26]。Park等[18]報道1例殘胃癌行腹腔鏡全殘胃切除聯(lián)合脾臟、部分肝臟切除術(shù)，認為除微創(chuàng)優(yōu)點外，在平均淋巴結(jié)清除數(shù)目、殘端無癌殘留等根治程度方面的指標也能達到要求。

5 預后

殘胃癌的預后各家統(tǒng)計報道不一，累計5年生存率為16%～54%。早期殘胃癌預后較好，5年生存率達77%～84%，進展期殘胃癌患者5年生存率14%～34%，初次手術(shù)惡性病變組殘胃癌的累積5年生存率低于初次手術(shù)良性病變組殘胃癌[7-8，25]。

6 展望

殘胃癌為低發(fā)病，臨床病例數(shù)較少，其報道及研究遠少于原發(fā)胃癌，近年來在殘胃癌的診斷及治療方法上有所進展，這主要得益于超聲內(nèi)鏡以及EMR、ESD、腹腔鏡手術(shù)等技術(shù)在原發(fā)性胃癌診療中的進展與成熟運用。近年來對殘胃癌報道主要集中在近端殘胃癌上，鮮見遠端殘胃癌的臨床分析及研究，且缺乏多中心的合作研究。但隨著廣義殘胃癌定義被越來越多的學者接受，遠端殘胃癌所占比例可能會明顯提高，應該受到足夠的重視。

[1] Sinning C, Schaefer N, Standop J, et al. Gastric stump carcinoma-epidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment[J]. Eur J Surg Oncol, 2007,33(2): 133-139.

[2] Khshalani N. Cancer of the esophagus and stomach[J]. Mayo Clin Proc, 2008, 83(6): 712-722.

[3] Ahn HS, Kim JW, Yoo MW, et al. Clinicopathological features and surgical outcomes of patients with remnant gastric cancer after a distal gastrectomy[J].Ann Surg Oncol, 2008, 15(6):1632-1639.

[4] Thorban S, B?ttcher K, Etter M, et al. Prognostic factors in gastric stump carcinoma[J].Ann Surg, 2000, 231(2): 188-194.

[5] Schaefer N, Sinning C,Standop J,et al. Treatment and prognosis of gastric stump carcinoma in comparison with primary proximal gastric cancer[J].Am Surg,2007,194(1):63-67.

[6] 陳峻青.殘胃癌早期診斷與現(xiàn)代外科治療[J].中國實用外科雜志，2004，24(7):394-395.

[7] Hu X, Tian DY, Cao L,et al. Progression and prognosis of gastric stump cancer[J].J Surg Oncol,2009,100(6):472-476.

[8] Kaneko K, Kondo H, Saito D, et al. Early gastric stump cancer following distal gastrectomy[J]. Gut, 1998,43(3):342-344.

[9] Lee Y, Tokunaga A, Tajiri T, et al. Inflammation of the gastric remnant after gastrectomy: mucosal erythema is associated with bile reflux and flammatory cellular infiltration is associated with Helicobacter pylori infection[J].J Gastroenterol,2004, 39(6):520-526.

[10] Kunisaki C, Shimada H, Nomura M, et al. Lymph node dissection in surgical treatment for remnant stomach cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2002, 49(44):580-584.

[11] Piso P, Meyer HJ, Edris C, et al. Surgical therapy of gastric stump carcinoma-a retrospective analysis of 109 patients[J].Hepatogastro-enterology,1999,46(28):2643-2647.

[12] Ohashi M, Katai H, Fukagawa T,et al. Cancer of the gastric stump following distal gastrectomy for cancer[J].Br J Surg,2007,94(1):92-95.

[13] Han SL, Hua YW, Wang CH, et al. Metastatic pattern of lymph node and surgery for gastric stump cancer[J].J Surg Oncol,2003,82(4):241-246.

[14] Park JH, Lee JH, Rhee PL, et al. Endoscopic screening for remnant gastric cancer:points to be considered[J].Gut and Liver,2007,1(1):22-26.

[15] Hosokawa Y, Kaizaki K, Watanabe H, et al. Endoscopic surveillance for gastric remnant cancer after early cancer surgery[J].Endoscopy, 2002,34(4):469-473.

[16] 吳齊，李子禹，步昭德. 殘胃癌術(shù)前超聲內(nèi)鏡分期診斷作用研究[J].中國實用外科雜志，2009,29(10)：836-838.

[17] Lee IJ, Lee JM, Kim SH, et al. Helical CT evaluation of the preoperative staging of gastric cancer in the remnant stomach[J].Am J Roentgenol，2009, 192(4): 902-908.

[18] Park JH, Lee YJ, Jeong CY, et al. The laparoscopic approach for gastric remnant cancer[J].J Korean Surg Soc,2008,74(6):418-423.

[19] Hirasaki S,Kanzaki H,Matsubara M, et al. Treatment of gastric remnant cancer post distal gastrectomy by endoscopic submucosal dissection using an insulation-tipped diathermic knife[J].World J Gastroenterol, 2008, 14(16) :2550-2555.

[20] Takenaka R, Kawahara Y, Okada H, et al. Endoscopic submucosal dissection for cancers of the remnant stomach after distal gastrectomy[J]. Gastrointest Endosc, 2008,67(2):359-363.

[21] Firat O, Guler A, Sozbilen M, et al. Gastric remnant cancer: an old problem with novel concerns[J].Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):93-97.

[22] Zhang Y, Tokunaga A, Masuda G, et al. Surgical treatment of gastric remnant-stump cancer[J]. J Nippon Med Sch, 2002,69(5):489-493.

[23] Mochiki E, Kamiyama Y, Aihara R, et al. Postoperative functional evaluation of jejunal interposition with or without a pouch after a total gastrectomy for gastric cancer[J]. Am J Surg,2004, 187(6):728-735.

[24] Hiroyuki Y, Kazuyuki K, Toshiki Y，et al. Laparoscopy-Assisted Resection of Gastric Remnant Cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005,15(4): 226-229.

[25] Francesco Corcione，F(xiàn)elice P, Ettore M, et al. Laparoscopic approach to gastric remnant-stump: our initial successful experience on 3 cases[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2008，18(5)：502-505.

[26] 錢鋒，余佩武，孫剛, 等. 腹腔鏡殘胃癌切除術(shù)14 例報告[J].中國實用外科雜志,2009,29(10)：833-835.