馬 欽

右下腹腫塊的診斷與鑒別診斷是臨床醫(yī)生常面臨的問題，特別對(duì)于基層單位，要在有限的條件下提高診斷率，避免誤診誤治尤顯重要。現(xiàn)將我院1998年1月至2008年12月收治的以右下腹腫塊為主要臨床表現(xiàn)的26例臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

全組26例患者中男17例，女9例。年齡45～69歲，中位年齡58歲。發(fā)病至就診時(shí)間為1～10天。臨床表現(xiàn)為腹痛26例，黏液血便1例，伴有發(fā)熱17例，腹瀉11例，惡心嘔吐20例，便秘12例。入院時(shí)體查，右下腹固定壓痛26例，右下腹反跳痛、局部肌緊張21例，26例右下腹均觸及包塊。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞增多19例；B超探及包塊26例，腫塊大小約3 cm×2 cm～4 cm×8 cm；腸鏡檢查1例，見回盲部不規(guī)則腫塊約3.5 cm×3.0 cm，腫塊表面呈菜花狀，質(zhì)地脆，易出血；腹部CT檢查2例，結(jié)果為右下腹回盲部見軟組織塊影，周圍見少許滲出，闌尾顯示不清，腹腔少量積液，考慮闌尾炎伴周圍膿腫。術(shù)前診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎25例，回盲部癌1例。

26例均行手術(shù)治療，其中急診手術(shù)25例，擇期手術(shù)1例。術(shù)中見闌尾化膿伴周圍膿腫11例，3例行闌尾切除術(shù)，8例行闌尾切除術(shù)加乳膠管腹腔引流術(shù)；闌尾壞疽伴周圍膿腫4例，3例行闌尾切除術(shù)加乳膠管腹腔引流術(shù)，1例因組織粘連水腫較重，解剖不清而行單純引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)切口感染，經(jīng)引流換藥后愈合；急性闌尾炎并存右結(jié)腸癌11例，分別為回盲部癌1例，盲腸癌6例，升結(jié)腸癌4例，術(shù)中經(jīng)快速冰凍切片確診，10例行右半結(jié)腸切除，1例行結(jié)腸癌根治性Ⅰ期切除術(shù)。

術(shù)后病理檢查結(jié)果：急性化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎4例，結(jié)腸腺癌9例，黏液癌、未分化癌各1例。25例患者住院10～12天痊愈出院，1例切口感染，經(jīng)換藥后愈合。無吻合口漏和腹腔膿腫等并發(fā)癥。

2 討論

右下腹腫塊為臨床常見疾病，表現(xiàn)各異，病因繁多，有許多相似的癥狀及體征，在一定時(shí)間內(nèi)難以判斷其性質(zhì)，有些甚至只能以腫塊待查進(jìn)行手術(shù)探查，漏診誤診時(shí)有發(fā)生。臨床上以急性闌尾炎伴周圍膿腫為主要表現(xiàn)就診，手術(shù)病理證實(shí)為右結(jié)腸癌與急性闌尾炎同時(shí)并存的病例并不少見。本組26例中，術(shù)前正確診斷15例，漏診11例，其中術(shù)前診斷右結(jié)腸癌術(shù)中合并闌尾炎1例，術(shù)前診斷急性闌尾炎術(shù)中并存右結(jié)腸癌10例。

2.1 急性闌尾炎并存右結(jié)腸癌的治療和誤診原因分析 手術(shù)切除是急性闌尾炎并存右結(jié)腸癌的主要治療方法[2]。即使在無腸道準(zhǔn)備的情況下，也應(yīng)爭(zhēng)取做Ⅰ期手術(shù)切除[3]。如腫塊的炎性病變和癌腫難以區(qū)別，術(shù)中須行快速冰凍切片檢查，根據(jù)結(jié)果再作相應(yīng)處理[4]。對(duì)已確診為右結(jié)腸癌者爭(zhēng)取急診做根治性Ⅰ期切除術(shù)[5]。由于右結(jié)腸癌的早期癥狀較為隱匿，常甚似急性闌尾炎伴周圍膿腫。其機(jī)制：(1)回盲部癌腫直接壓迫或浸潤(rùn)闌尾根部引起狹窄或梗阻；(2)右結(jié)腸癌的存在使胃腸道功能紊亂，闌尾肌肉、血管反射性痙攣，導(dǎo)致闌尾組織破壞性改變。(3)回盲部癌可造成腸腔壓力升高，闌尾引流不暢；(4)腫瘤組織壞死繼發(fā)感染，炎癥向周圍擴(kuò)散累及闌尾；(5)癌腫生長(zhǎng)可導(dǎo)致闌尾淋巴或血循環(huán)受阻；(6)癌腫致腸腔排空不暢，引起腸內(nèi)菌群失調(diào)，條件致病菌迅速繁殖導(dǎo)致闌尾炎癥。為了減少誤診，須注意：(1)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，不要忽視排便習(xí)慣的改變和黏液血便，腹部脹氣、隱痛，原因不明的貧血和體重減輕等癥狀。(2)認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，對(duì)腫塊的大小、范圍、界限、質(zhì)地、活動(dòng)度等都要詳細(xì)檢查；重視B超、X線鋇餐、CT、腸鏡、血常規(guī)、血生化等輔助檢查；然后綜合分析判斷。(3)對(duì)年齡在45歲以上患急性闌尾炎伴不全性腸梗阻或合并局限性腹膜炎者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌的可能。(4)45歲以上患者術(shù)前應(yīng)注意切口的選擇，原則上選擇術(shù)野暴露充分的切口，避免因切口選擇不當(dāng)而限制對(duì)回盲部和結(jié)腸的探查。由于急性闌尾炎與右結(jié)腸癌可以并存，癥狀容易混淆不清，故術(shù)中應(yīng)認(rèn)真檢查回盲部和結(jié)腸。(5)對(duì)急性闌尾炎并存右結(jié)腸癌要有充分的認(rèn)識(shí)和了解，并注意腫瘤的年青化趨勢(shì)。

2.2 闌尾周圍膿腫的治療 闌尾周圍膿腫傳統(tǒng)的治療方法是非手術(shù)治療，但保守治療所需時(shí)間長(zhǎng)，且不能避免因膿腫自行破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎或腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)劉金剛等[1]總結(jié)分析了508例闌尾周圍膿腫，認(rèn)為早期行闌尾切除術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療。我們對(duì)發(fā)病在10天內(nèi)的闌尾炎伴周圍膿腫行急診手術(shù)治療，取得滿意效果。手術(shù)切口宜選擇經(jīng)腹直肌切口，能夠充分暴露術(shù)野，直視下分離，避免損傷腸管、血管。對(duì)闌尾根部穿孔或盲腸漿膜層水腫較重者，我們采用7號(hào)絲線作根部結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)松緊適度，以免切割組織，并用臨近的系膜、皺壁等組織覆蓋闌尾根部，再用大網(wǎng)膜覆蓋此處，將闌尾殘端盡量移至側(cè)腹壁，便于炎癥的局限，利于引流，以減少腸瘺的發(fā)生。對(duì)處理闌尾殘端不滿意者常規(guī)留置腹腔引流管，同時(shí)切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物、糞石等。用甲硝唑液和生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔并吸盡，以減少術(shù)后腹腔感染及腸粘連機(jī)會(huì)。切口再用甲硝唑液和生理鹽水逐層沖洗。術(shù)后全身使用足量有效的抗生素治療。本組術(shù)后無腹腔感染病例，切口Ⅰ期愈合率為96%。

[1] 劉金鋼，林立杰，余云，等. 闌尾膿腫508例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994,14(5):291-293.