楊鐵驪， 張小兆

(黃淮學院附屬醫(yī)院，河南駐馬店463000)

目前，對慢性阻塞性肺病(COPD)尚無較好的治療方法，一旦發(fā)展到嚴重影響肺的通氣功能時，更是十分棘手，為探討COPD治療的方法，作者自擬都氣清肺湯治療COPD患者50例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 慢性阻塞性肺病患者均是2001年10月－2009年1月在我院住院治療病人，診斷依據(jù)2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同制定的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease，GOLD)及2007 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2慢性阻塞性肺疾病(OOPD)診治規(guī)范(草案)》［1］。98例COPD患者中，男59例，女39例，平均年齡(64.0±6.7)歲;病程7～23年，平均(16±9)年，隨機分為觀察組50例和對照組48例。觀察組50例中，男30例，女20例，平均年齡(62.0±6.6)歲;對照組48例中，男29例，女19例，平均年齡(63.0±6.5)歲;兩組在性別、年齡、病史、癥狀體征諸方面均無明顯差異，具有可比性。

有以下情況排除在外:① 有支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病或肺癌病史;② 有過敏性疾病、風濕性關節(jié)炎、器官移植或慢性肝炎病史;③ 近三月內(nèi)用糖皮質(zhì)激素，一周內(nèi)用茶堿類藥物者。

中醫(yī)診斷:痰濕型:咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多白黏，可伴喘息，胸悶，嘔惡，納少，大便時溏，舌淡苔白膩，脈濡滑。痰熱型:咳嗽氣息粗促，痰多黃黏，咯吐不爽，口干，面紅，或有身熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。痰熱互結(jié)型:喘咳上氣，痰少難出，或挾血色，胸部刺痛，心煩，夜寐不安，面色晦暗，或口、唇、爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀、細澀或見結(jié)代脈。

1.2 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)綜合治療，如控制感染、對癥處理、必要時輸液等，病情穩(wěn)定后可服用防治感染、增強免疫類的西藥;觀察組在西醫(yī)綜合治療的基礎上根據(jù)病情應用自擬都氣清肺湯(基本藥物組成:黃芪18 g，黨參15 g，石斛 12 g，麥冬 12 g，蟲草 9 g，地龍 16 g，蛤蚧 10 g，黃芩25 g，蒲公英30 g等)，隨癥加減。痰濕型治療以健脾燥濕，化痰止咳?？勺眉?制半夏、陳皮、蘇子各9 g，甘草6 g。加減:痰白多沫、怕冷者加干姜9 g，細辛3 g;神倦乏力者重用黃芪20 g，黨參18 g;午后潮熱加地骨皮6 g;寒痰清稀者加干姜6 g、白芥子6 g;肺脾兩虛者加紫河車、山藥、蘇子、桑白皮。痰熱型治療以清熱化痰，肅肺止咳，可酌加:橘紅、川貝母各9 g，甘草6 g。加減:高熱者加石膏30 g，竹筒蜂2 g;痰黃黏難出者酌加魚腥草30 g，海浮石15 g;胸悶氣逆者加枳殼、旋覆花各10 g;痰熱傷津加用沙參、天花粉各12 g;熱痰甚者加桑白皮10 g、瓜蔞12 g、桔梗9 g;咳喘無力、呼多吸少者黨參易人參12 g、加核桃肉10 g、紫河車12 g、五味子25 g。痰熱互結(jié)型治療以行氣活血，化痰祛瘀?？勺眉?丹參15 g，瓜蔞殼、杏仁各9 g。加減:胸痛甚者用元胡6 g，絲瓜絡10 g;咳血加用牡丹皮、旱蓮草各10 g;瘀血明顯者加三七、姜黃各10 g;痰飲壅盛、哮喘頻作者加車前草10～15 g;喘息者加射干10 g、僵蠶9 g。待病情穩(wěn)定/好轉(zhuǎn)后，以上基本方為基準比例研粉，以蒲公英煎劑泛成水丸，梧桐子大小，每日2～3次，每次9～15 g吞服。兩組觀察時間均為1年。

1.3 測定方法

1.3.1 肺功能測定 使用德國耶格(JAEGER)公司生產(chǎn)的Master Screen－PET肺功能儀，分別測定第一秒時間肺活量/用力肺活量(FEV11/FVC)、殘氣容積/肺總量(RV/TLC)和彌散功(DLco)(實測值/預計值)。采用單1∶3呼吸彌散功能測定法，每項測定均重復進行2次，以最佳值為準。檢查均取坐位進行，由專人操作，結(jié)果以實測值占預計值的百分比表示。

1.3.2 淋巴細胞亞群檢測 取患者清晨8～10時空腹肘前抽取靜脈血10 mL，乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)管抗凝，室溫狀態(tài)下靜置1 h，放在低溫離心機中，以3 000 r/min離心10 min，儀器為美國BD公司F1ACSCaf－ur型流式細胞分析儀，試劑盒由美國BD公司提供。檢測方法按說明書進行。

1.4 療效判定 顯效:經(jīng)積極治療后發(fā)熱、咳嗽、喘息明顯減輕甚至或無，癥狀體征明顯改善，如缺氧現(xiàn)象不明顯，無肝脾腫大和雙下肢水腫及呼吸困難，患者一般活動不受限制等;有效:經(jīng)積極治療后發(fā)熱、咳嗽、喘息有所減輕，癥狀體征有所改善，如缺氧現(xiàn)象較明顯，有或無肝脾腫大和雙下肢水腫及輕度呼吸困難，患者一般活動受限制等;無效:經(jīng)積極治療后發(fā)熱、咳嗽、喘息無減輕甚或加重，癥狀體征無改善跡象，如缺氧現(xiàn)象明顯，有明顯的肝脾腫大和雙下肢水腫及明顯的呼吸困難，患者活動受限制甚或不能活動等。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量數(shù)據(jù)以xˉ±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)積極治療后，觀察組患者癥狀體征明顯改善，發(fā)熱、咳嗽、喘息明顯減輕甚至或無，如缺氧現(xiàn)象不明顯，無肝脾腫大和雙下肢水腫及呼吸困難，患者一般活動不受限制等，患者自覺病情轉(zhuǎn)好或消失;與對照組比較療效較為明顯，見表1。

2.2 觀察組COPD患者治療前后的變化情況顯示FEV1/FVC、RV/TLC及Dlco均有明顯改善，見表2。

2.3 兩組COPD患者淋巴細胞亞群區(qū)別，見表3。

表1 慢性阻塞性肺病(COPD)的療效評價

表2 觀察組C0PD患者治療前后FEV1/FVC、RV/TLC及DLco測定結(jié)果的比較(±s)

表2 觀察組C0PD患者治療前后FEV1/FVC、RV/TLC及DLco測定結(jié)果的比較(±s)

注:與正常人比較 t=2.38～3.10，*P ＜0.01;治療前后比較 t=3.88～5.89，**P ＜0.01～0.05。

正常人30 93.86±4.75 31.56±3.65 89.96±4.1治療前 痰濕型 12 63.46±5.17 42.15±5.12 76.12±3.9*痰熱型 16 53.34±4.09 46.89±4.77 72.15±3.6*痰熱互結(jié)型 22 41.68±6.79 57.63±4.23 68.63±3.5*治療后 痰濕型 12 76.76±5.77 41.15±5.62 82.02±3.3**痰熱型 16 65.34±3.19 43.89±4.37 76.35±3.8**痰熱互結(jié)型22 51.33±3.29 49.87±4.07 71.05±3.2

表3 兩組COPD患者淋巴細胞亞群比較(±s)

表3 兩組COPD患者淋巴細胞亞群比較(±s)

注:與對照組比較:t=2.98～3.19，*P ＜0.01;t=3.98～5.19，**P ＜0.01～0.05。

CD3絕對值/μL 933.55±322.16 492.79±310.21*1 012.41±268.11 CD4絕對值/μL 746.79±220.10 279.21±201.65** 805.12±284.13 CD8絕對值/μL 513.46±210.13 218.27±102.89* 612.15±164.13 CD19絕對值/μL 219.23±101.31 124.12±113.31** 291.22±151.02 CD16/CD56絕對值/μL 349.21±109.13 123.14±110.21** 370.15±109.11 CD4/% 45.45±9.46 43.16±13.16* 66.12±9.18 CD8/% 26.47±12.14 34.19±13.18* 32.55±4.16 CD4/CD8/% 1.16±0.10 1.30±0.51*301.00±1.02

2.4 隨訪 觀察組16例，對照組12例，出院后隨訪半年～3年，總體情況顯示，對照組的病情反復不愈(如反復發(fā)熱、咳嗽、夜不能寐、憋喘、不能平臥等)甚至惡化，患者自我感覺不良(無力、疲乏、口苦、心煩、厭食、不能進食等)比觀察組明顯增多，而觀察組患者的自我感覺比較良好(食欲較好、心情平和、無明顯腹脹、夜間入眠較好)，發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難等較少或較輕，但經(jīng)統(tǒng)計學處理兩組之間無明顯差異。

3 討論

COPD咳、痰、喘、炎為特征，屬中醫(yī)“咳嗽”、“痰飲”范疇，中醫(yī)認為外因與外感風寒濕熱之邪、內(nèi)因與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關，肺主氣、司呼吸，外合皮毛，風寒束肺、肺氣壅遏、氣機不利而致一系列的癥狀體征;脾主運化，脾氣虛弱，運化失常，聚濕生痰，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，肺腎氣虛、腎氣不固、攝納失常、呼多吸少而致咳嗽、喘促等，都氣清肺湯針對上述臨床特點，從固腎納氣著手，應用黨參、麥冬、石斛、蛤蚧滋腎、養(yǎng)腎、溫腎，從醒脾健脾主方，助以茯苓、陳皮、山藥之品，從宣肺都氣著眼，主用黃芪、蟲草、地龍，可提高患者的免疫功能，整方配伍君臣佐使齊全、藥力精專、應用靈活，具有較明顯的中醫(yī)特色。COPD的治療夏天較冬天效果為佳［2］?！端貑枴っ}解篇》載有:“陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也?！薄鹅`樞·五邪篇》亦日:“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背?！辈Σ∫蚺c發(fā)病誘因均有較詳細記載，分別與宿根、外邪、飲食、情志有關。治病必求其本，必先安五臟，疏其氣血，令其調(diào)達。通過應用適當藥物、方法，調(diào)整五臟機能，使其血氣調(diào)和，適應人體各種復雜內(nèi)環(huán)境變化，以恢復正常。除注重臨床證候和外界因素，也應重視病人體質(zhì)上特征，從整體出發(fā)，“未發(fā)時以扶正為主，即發(fā)時以攻邪為主，扶正氣者須辨明陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽”，標本同治，才可獲得較佳效果［3］。中醫(yī)咳、喘的病因病機，李用粹在《證治匯補》中已有明確定義“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者結(jié)合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為咳喘。中醫(yī)學認為咳喘的病機，無論是外邪侵襲，還是臟腑功能失調(diào)，都是影響到肺主氣，可呼吸的功能，以致肺氣壅遏不宣，清肅之令失常，則痰液滋生，阻塞氣道，影響肺氣的出入，固而引起咳喘。以清肺、化痰、益氣、活血化瘀法為主治療也可獲得較好療效［4］。茯苓健脾滲濕。俾濕無所聚，痰無所生，固本取大劑黃芪益氣溫固表托邪，《本草求真》日;“黃芪，入肺補氣，入表實衛(wèi)為補氣諸藥之最”，蟲草、蛤蚧補腎陽，促腎化濕，杜絕痰飲之源。黨參補中益氣、蛤蚧補肺定喘、助腎益精，黃芩清熱燥濕，故用黨參、白術、茯苓、蛤蚧，意在健脾益肺、補腎固本，共奏調(diào)節(jié)增強機體免疫功能之效［5］。

臨床上可根據(jù)具體病情恰當伍用一些西藥是非常必要的。如糖皮質(zhì)激素(ICS)具有較強的局部抗炎作用，能減弱中性粒細胞的趨化性，減少中性粒細胞的聚集和活化，能增加中性粒細胞抑制彈性蛋白酶能力，減少誘導痰中的中性粒細胞和細胞［6－7］總數(shù)，能減少肺泡灌洗液中的 IL－8 及中性粒細胞比例，而且ICS還能減少黏膜下肥大細胞和上皮下肥大細胞數(shù)量，減少上皮CD4/CD8的［8］比率。從而減輕支氣管炎，減輕患者癥狀。

COPD患者支氣管組織、氣道黏膜、誘導痰及外周血中的CD4、CD8 T淋巴細胞是增加的，并且以CD8 T淋巴細胞增加更明顯，這和哮喘以CD4 T淋巴細胞增加更明顯是不同的［9－12］。作者發(fā)現(xiàn) COPD 患者 T淋巴細胞亞群中 CD3、CD4、CD8絕對值、B淋巴細胞(CD)絕對值、NK淋巴細胞(CD56/CD16)絕對值均比非COPD患者下降有顯著性差異，說明各淋巴細胞絕對值下降是引起COPD患者免疫功能異常而發(fā)生反復感染的主要原因之一，國內(nèi)尚未見報道。CD4 T淋巴細胞的百分數(shù)及總淋巴細胞自CD3下降明顯，雖然CD8 T淋巴細胞的百分數(shù)有增加但無顯著性差異;進而形成CD4/CD8的值降低有差異;此比值下降是疾病免疫功能下降的重要標志，預示細胞免疫功能的輔助或誘導T細胞降低，打破了免疫功能的協(xié)調(diào)，導致了疾病的發(fā)生與發(fā)展。這和既往認為COPD患者外周血CD4/CD8的值降低是一致的，但CD8 T淋巴細胞的百分數(shù)改變與既往研究不同［13］。NK淋巴細胞、總BCD19百分數(shù)改變無差異;這和過去的NK淋巴細胞減少的研究是不同的［14］，值得進一步研究。

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