鄧曉青 趙萍 金光寰 張偉忠 嚴(yán)文康 曾雪飛

小兒腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱）是由多種原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新生兒的死亡率呈逐漸下降趨勢(shì)，但腦癱發(fā)生率有所增高。早產(chǎn)是目前公認(rèn)的最主要的腦癱危險(xiǎn)因素[1]。我國(guó)小兒腦癱調(diào)查結(jié)果顯示：1～6歲兒童腦癱患病率為1.92‰，其中早產(chǎn)兒的患病率為35.13％，是足月兒腦癱患病率1.58‰的22.26倍[2]。本研究對(duì)80例早產(chǎn)兒進(jìn)行為期二年的早期干預(yù)、隨訪，旨在觀察對(duì)降低腦癱發(fā)生率的作用，本文是對(duì)完成第一年的研究總結(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例選擇 80例患兒為我院新生兒科收治的胎齡不足37周，除外先天畸形和先天遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒，按以下方式分為干預(yù)組和未干預(yù)組：研究開(kāi)始前出生和研究后出生但家長(zhǎng)不接受早期干預(yù)的早產(chǎn)兒為未干預(yù)組，共36例，研究開(kāi)始后出生且家長(zhǎng)積極參與干預(yù)者為干預(yù)組，共44例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)內(nèi)容 兩組患兒接受相同的喂養(yǎng)、護(hù)理和嬰兒保健指導(dǎo)。干預(yù)組接受以下內(nèi)容的干預(yù)：①根據(jù)0～3歲早期干預(yù)大綱訓(xùn)練[3]；②視覺(jué)剌激：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床前，每天多次搖動(dòng)引逗小兒注意；③聽(tīng)力剌激：父母有意識(shí)地每天多次與小兒交流，放音樂(lè)給小兒聽(tīng)；④水療指征穴位按摩，嬰兒操等綜合療法；⑤對(duì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常，運(yùn)動(dòng)落后者加做Babath為主的綜合訓(xùn)練；⑥按小兒發(fā)育指標(biāo)結(jié)合患兒智齡制定干預(yù)方法，并與家長(zhǎng)共同實(shí)施。

1.2.2 隨訪方法 干預(yù)組出院后根據(jù)病情在6個(gè)月齡內(nèi)每月、7～12個(gè)月齡內(nèi)每2～3個(gè)月、13～24個(gè)月齡內(nèi)每3～4個(gè)月各隨訪一次，并根據(jù)病情進(jìn)行干預(yù)；未干預(yù)組出院后3、6、9、12、18、24個(gè)月各隨訪一次，并進(jìn)行保健指導(dǎo)。

1.2.3 隨訪內(nèi)容 ①體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；②采用湖南醫(yī)科大學(xué)編制的《貝萊智力發(fā)育量表BSID》分別測(cè)定智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI），＜70分為發(fā)育落后；③腦癱的診斷：由本院小兒神經(jīng)科醫(yī)生鑒定，按《實(shí)用兒科學(xué)》第7版標(biāo)準(zhǔn)[4]，1歲時(shí)腦癱分度標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 測(cè)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒MDI、PDI比較，見(jiàn)表2。

表2顯示，6個(gè)月，1歲時(shí)干預(yù)組患兒MDI、PDI均較未干預(yù)組為高，兩組相比差異非常顯著（P＜0.01）。

2.2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或腦癱發(fā)生率 兩組患兒診斷時(shí)間均在1歲以?xún)?nèi)。干預(yù)組確診腦癱1例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后2例；未干預(yù)組確診腦癱2例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后4例，以上患兒均需隨診到≥2歲。干預(yù)組腦癱發(fā)生率為2％（1/44），運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后發(fā)生率為4％（2/44）；未干預(yù)組分別為5％（2/36），11％（4/36），干預(yù)組低于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.24，P＜0.01；x2=8.41，P＜0.01）。

表1 1歲小兒腦癱分度標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組早產(chǎn)兒MDI、PDI比較（x±s）

2.3 早期異常神經(jīng)征象 干預(yù)組中有6例在6個(gè)月前出現(xiàn)異常征象，表現(xiàn)為頸肌無(wú)力，豎頭直立困難，易激惹，踝震攣（+），下肢剪刀樣表現(xiàn)，睡眠障礙，足背屈角＞70°（正常＜70°）。異常表現(xiàn)患兒中3例僅為1項(xiàng)，2例3項(xiàng)，1例同時(shí)有4項(xiàng)，1歲時(shí)1例確診為腦癱，2例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，另3例恢復(fù)正常。

未干預(yù)組10例從6個(gè)月開(kāi)始即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常征象，如：窩角、內(nèi)收肌角和跟耳征角過(guò)小，足背屈角過(guò)大，圍巾征肘不能過(guò)中線(xiàn)，雙下肢肌張力增高，剪刀樣步態(tài)等等，要求家長(zhǎng)進(jìn)行康復(fù)治療，但因無(wú)條件或家長(zhǎng)不重視，未接受，1歲時(shí)2例發(fā)展為腦癱，4例為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，另4例恢復(fù)正常。

3 討論

本研究中干預(yù)組和未干預(yù)組患兒圍產(chǎn)期各種相關(guān)因素基本一致，同時(shí)排除了影響嬰幼兒智能、行為發(fā)育的有關(guān)生理和環(huán)境因素，使兩組間具有可比性；智測(cè)者及腦癱鑒定醫(yī)生不參與干預(yù)，避免其主觀性，因此研究結(jié)果具有可靠性。

本研究結(jié)果表明，從6個(gè)月開(kāi)始至1歲，干預(yù)組患兒MDI、PDI優(yōu)于未干預(yù)組，兩組相比差異具有顯著性；干預(yù)組中腦癱及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的發(fā)生率低于未干預(yù)組，提示我們?cè)绠a(chǎn)兒出院后即開(kāi)始按摩、體操、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和早期物理康復(fù)可以降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率。

早期干預(yù)可以提高早產(chǎn)兒的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力。出生后的最初幾年是小兒的大腦、智力及社會(huì)適應(yīng)能力比身體其它部位發(fā)育和發(fā)展最為迅速的時(shí)期，從腦的重量看，新生兒腦重370g，1歲時(shí)達(dá)900g，成人為1500g，2歲以前增長(zhǎng)最快。國(guó)外研究人腦生理功能及發(fā)育，發(fā)現(xiàn)腦細(xì)胞內(nèi)DNA含量曲線(xiàn)有2個(gè)高峰，一個(gè)在妊娠中期，反映了神經(jīng)細(xì)胞的增殖，另一個(gè)在生后的頭幾個(gè)月，反映了神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖[5]。有報(bào)告先天性偏癱是一種發(fā)生在胎兒期或圍產(chǎn)期血管損傷性疾病[6]，這些兒童盡管存在廣泛的單側(cè)皮層損害，但常顯示明顯的重組和功能恢復(fù)，不出現(xiàn)半球損傷的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能差別。多極腦電圖記錄顯示左手和右手運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均接受非損傷半球運(yùn)動(dòng)皮層的皮層脊髓束纖維的支配，這種特征的關(guān)鍵期是生后第一年。故認(rèn)為腦損傷的小兒經(jīng)過(guò)早期干預(yù)治療可進(jìn)一步重整運(yùn)動(dòng)區(qū)。干預(yù)組中有5例出現(xiàn)早期異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，1歲時(shí)這些征象消失，可能與早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)后腦功能代償有關(guān)。

腦癱征象是逐漸出現(xiàn)的，早期診斷（尤其出生后3個(gè)月以?xún)?nèi)）有一定難度，一般到6個(gè)月時(shí)診斷比較有把握，等到1～2歲發(fā)現(xiàn)典型的運(yùn)動(dòng)障礙，確診腦癱后再治療為時(shí)已晚。在我國(guó)當(dāng)脊髓灰質(zhì)炎基本得到控制以后，腦癱就成了小兒時(shí)期引起運(yùn)動(dòng)功能傷殘的重要疾患。盡管針對(duì)腦癱的治療有諸多措施，但時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，有些患兒甚至終生不能恢復(fù)正常，因此從源頭上減少或減輕腦癱的發(fā)生具有重要意義。嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育和認(rèn)知、語(yǔ)言、行為和情緒發(fā)育是相輔相成，有密切聯(lián)系。根據(jù)早產(chǎn)兒腦的發(fā)育特點(diǎn)，出生后給予早期干預(yù)，結(jié)合早期教育等全面指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以矯正偏離，充分發(fā)揮腦的代償功能使受損的大腦得以最大程度的康復(fù)，配合理療等康復(fù)治療，可使有些損傷的神經(jīng)所支配的肌肉更協(xié)調(diào)地運(yùn)動(dòng)，而運(yùn)動(dòng)能力的改善又可促進(jìn)智力的發(fā)展，這種作用隨著干預(yù)的越早其效果越好。定期隨訪既可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦癱的早期征象，又能及早地對(duì)患兒進(jìn)行強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練。

干預(yù)的形式也決定了其效果。國(guó)外對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)的研究結(jié)果表明[7]，應(yīng)根據(jù)患兒的情況選擇在家庭和康復(fù)中心進(jìn)行的干預(yù)相結(jié)合的形式。目前根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，在家庭中進(jìn)行的干預(yù)是主要的形式，因此通過(guò)多種形式對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，說(shuō)明干預(yù)的重要性，提高家長(zhǎng)的積極性和主動(dòng)性是至關(guān)重要的。隨著社會(huì)的進(jìn)步，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合的、全面的干預(yù)是一種趨勢(shì)。

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