潘麗華 謝金良 蔣蒲清 唐伯如

新生兒科病房是我院醫(yī)院感染監(jiān)控的重點(diǎn)科室。菌血癥是新生兒病情的高危因素，而肺炎克雷伯菌引起的感染占新生兒感染的第一位[1]。我們對(duì)我院2008年12月26日～2009年2月24日相繼發(fā)生的4例超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌感染患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

新生兒科病房有4例患者發(fā)生ESBLs肺炎克雷伯菌感染，其中3例為血液感染，1例為肺部感染。4位感染患者都在本院出生，均為早產(chǎn)兒，均住在早產(chǎn)兒室，且住同一間病房。新生兒科病房2008年12月26日一早產(chǎn)兒痰培養(yǎng)檢出ESBLs肺炎克雷伯菌，2009年1月24日和1月31日相繼兩個(gè)早產(chǎn)兒出生后入住新生兒科，第1天抽血細(xì)菌培養(yǎng)均檢出ESBLs肺炎克雷伯菌，另一患者1月21日出生，首次血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，1月24日因病情變化再抽血細(xì)菌培養(yǎng)檢出ESBLs肺炎克雷伯菌。4例ESBLs肺炎克雷伯菌感染菌株耐藥菌譜具有高度相似性[2]，認(rèn)定醫(yī)院內(nèi)局部病區(qū)ESBLs肺炎克雷伯菌感染暴發(fā)流行。4例患者一般情況見表1。

表1 4例患者的一般情況

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌學(xué)調(diào)查

2.1.1 菌株分析 據(jù)藥物敏感譜，為一種肺炎克雷伯菌表型，4例均對(duì)美羅培南、阿米卡星、派拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、左氟沙星敏感。

2.1.2 細(xì)菌學(xué)檢測 對(duì)新生兒科空調(diào)、空氣、護(hù)士手、溫箱、溫箱的濕化水等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房這些新生兒接觸的地方進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，分別在濕化水，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的咽拭子，檢出肺炎克雷伯菌。

2.2 控制措施

（1）隔離、治療感染者。（2）對(duì)醫(yī)療環(huán)境和早產(chǎn)兒溫箱及濕化水進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。（3）每間病房擺放洗手消毒液，確實(shí)做到接觸每例患者前后進(jìn)行手消毒。進(jìn)入新生兒病房的人員一律戴口罩、換鞋、戴帽子。（4）做到新生兒病房有專門衛(wèi)生員，并進(jìn)行上崗前消毒滅菌及院感知識(shí)輔導(dǎo)。（5）新生兒使用的奶瓶奶嘴每日消毒。（6）注意新生兒衣服、產(chǎn)科包被的消毒，喂奶、換尿片注意防止交叉感染，新生兒稱重時(shí)使用一次性墊巾。（7）全院通報(bào)院感情況，并重點(diǎn)加強(qiáng)產(chǎn)房、手術(shù)室與新生兒科的院感監(jiān)測。

采取上述措施后，2009年2月1日以后未再出現(xiàn)新的血培養(yǎng)陽性病例。

3 討論

肺炎克雷伯菌是在臨床標(biāo)本中常見的腸桿菌科細(xì)菌，為一種條件致病菌。由于克雷伯屬細(xì)菌，能產(chǎn)生ESBLs等耐藥機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。肺炎克雷伯菌在正常人口咽部的帶菌率1％～6％，但在住院病人可高達(dá)20％，可引起典型的原發(fā)性肺炎，還能引起各種肺外感染，包括腸炎、腦膜炎（嬰兒）、泌尿感染（兒童和成人）及菌血癥[3]，近年來在新生兒眼分泌物培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌的情況也增多，2009年4月17日我院一新生兒的眼分泌物也培養(yǎng)出同種耐藥菌譜ESBLs肺炎克雷伯菌。近十幾年來由該菌引起的免疫力低下患者或醫(yī)院感染不斷增多，而對(duì)頭孢噻肟及頭孢他啶耐藥的ESBLs肺炎克雷伯菌暴發(fā)流行的治療與控制已成為世界性的治療難題[4]。本調(diào)查中的4例患者均是早產(chǎn)兒，其中有1例是低體重兒，且有2例病人入新生兒科當(dāng)天已被感染，而另2例是入住5d后血培養(yǎng)查出ESBLs肺炎克雷伯菌感染。母親的特異性抗體對(duì)新生兒抗感染免疫非常重要，低體重兒及早產(chǎn)兒免疫功能發(fā)育差是由于過早娩出未能從母體獲得足量的IgG，加上β淋巴細(xì)胞合成抗體能力不足，容易發(fā)生低IgG血癥從而容易發(fā)生感染[5]。本調(diào)查中4例患者的藥敏譜均顯示對(duì)美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、復(fù)方新諾明敏感，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、磷霉素、美洛西林、頭孢曲松、頭孢吡肟等藥物耐藥。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒胎齡小、體重輕、某些器官與免疫系統(tǒng)的發(fā)育不完善，容易繼發(fā)感染，從手術(shù)室或產(chǎn)房出生后稍作觀察處理就被轉(zhuǎn)入新生兒科，其中經(jīng)歷了被母體娩出、與接產(chǎn)醫(yī)生護(hù)士的多次接觸、環(huán)境的轉(zhuǎn)移也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，如果新生兒經(jīng)歷了機(jī)械通氣則大大增加了被感染的機(jī)率。手也是導(dǎo)致新生兒感染的主要媒介。為有效預(yù)防醫(yī)院感染，防止ESBLs肺炎克雷伯菌的暴發(fā)流行，醫(yī)護(hù)人員必須高度警惕，提高院感控制意識(shí)、理念，加強(qiáng)院感的學(xué)習(xí)，落實(shí)洗手制度；嚴(yán)格對(duì)醫(yī)院環(huán)境的消毒、醫(yī)療器械的滅菌、感染病人的隔離；認(rèn)真執(zhí)行病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度；按照藥敏選用抗菌藥物；細(xì)菌室要隨時(shí)與臨床、院感科保持聯(lián)系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各科特別是新生兒科、手術(shù)室、產(chǎn)房的細(xì)菌分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源，以便臨床采取有效的措施控制感染傳播。

[1]伍勇,徐令清,漆涌,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌質(zhì)粒頭孢菌素基因型研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30（8）：927-928.

[2]陳燕,葉英,王謙,等.產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)Ampc酶的肺炎克雷伯菌耐藥性基因研究[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2008,26（1）：10-12.

[3]張卓然.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：130.

[4]王瑤,徐英春,楊啟文,等.19家醫(yī)院大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌TEM型β-內(nèi)酰胺酶的研究[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2008,26（2）：85-89.

[5]余加林.新生兒機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎[J].臨床兒科雜志，2007,25（3）：166-169.