石海輝 于巍 陳遠(yuǎn)聲 黃文斌 付樂榮

氣管插管全身麻醉已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的麻醉技術(shù)，在當(dāng)今麻醉中所占比重越來越大。我們?yōu)榱藴p少全麻患者呼吸道的腺體分泌，習(xí)慣于患者入手術(shù)室前30m in肌注M-膽堿受體阻滯藥（主要是阿托品），經(jīng)我們觀察，此種做法往往令大多數(shù)患者出現(xiàn)口干不適及入室時(shí)血壓升高、心率加快等情況。本研究通過對(duì)比入室前30m in與全麻插管后5～10m in靜注阿托品兩種用藥時(shí)機(jī)的效果，尋求此藥在全麻中使用的最佳時(shí)機(jī)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例擇期手術(shù)全麻患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡17～56歲，無明顯心血管系統(tǒng)疾病，非五官科手術(shù)，隨機(jī)分為2組（n=30），入室前肌注組（A組）與全麻插管后靜注組（B組）。計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組入室時(shí)的心率與血壓高于B組（P＜0.05）；插管后5m in，兩組心率及血壓均有所下降，A組下降幅度比B組大；插管后10m in，B組心率與血壓明顯回升，接近入室時(shí)水平，高于A組（P＜0.05）；管后30m in及拔管時(shí)兩組均保持平穩(wěn)，無明顯差別（P＞0.05），見表1。

入室時(shí)詢問患者口干及心悸不適的人數(shù)，A組有25例,占83.3％，B組6例,占20％,A組明顯多于B組（P＜0.01）。拔管前吸痰吸出的氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物量，兩組間無明顯差別（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓的比較（n=30，±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓的比較（n=30，±s）

注：組間比較，*P＜0.01,**P＞0.05。

指標(biāo) 組別 入室時(shí) 插管后5m in 插管后10m in 插管后30m in 拔管時(shí)HR（次/m in） A組 92±8.3 66±7.5 69±6.6 76±7.1 83±9.2 B組 71±6.2* 63±5.7 75±11.3 78±6.6 87±5.3** SBP（mm Hg） A組 136±15.4 102±13.2 108±14.7 116±13.5 124±16.1 B組 115±12.1* 99±11.8 117±15.9 120±10.2 128±14.3** DBP（mm Hg） A組 74±10.2 62±7.8 64±6.9 67±8.3 71±7.6 B組 63±7.4* 55±8.2 62±11.3 68±8.7 73±5.8**

1.2 麻醉方法 入室前30m in A組常規(guī)肌注阿托品0.5m g，苯巴比妥鈉0.1g；B組只肌注苯巴比妥鈉0.1g。兩組麻醉誘導(dǎo)相同：先后靜注咪唑安定0.05mg/kg，異丙酚2m g/kg，芬太尼4μg/kg，維庫溴胺0.1m g/kg，氣管插管均一次成功。B組于插管后5～10m in靜注阿托品0.5m g。麻醉維持用藥兩組無差別，手術(shù)時(shí)間2～3h。

1.3 監(jiān)測(cè)與記錄 記錄入室時(shí)、插管后5m in、10m in、30m in及拔管時(shí)的HR、SBP、DBP、M AP；記錄各組入室時(shí)訴口干不適的患者人數(shù)及拔管時(shí)的痰量多少（以＞10m l為多，＜10m l為少）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 各組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)

表2 兩組患者訴口干人數(shù)及拔管時(shí)吸出分泌物多少對(duì)比

3 討論

M-膽堿受體阻滯藥在全麻中使用的主要目的是抑制口腔和呼吸道腺體的分泌，以利于麻醉中呼吸道通暢和減少返流、誤吸的機(jī)會(huì)，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[1]。我們傳統(tǒng)的做法是在入室前30分鐘肌注阿托品，由于術(shù)前禁食禁飲的原因及阿托品的抑制口腔腺體分泌作用,致使大多數(shù)病人訴口干難受，再加上對(duì)手術(shù)的憂慮與緊張，入室時(shí)往往出現(xiàn)心率與血壓偏高，而全麻藥均有心血管抑制作用，在全麻誘導(dǎo)和插管后往往又出現(xiàn)血壓下降與心率減慢，對(duì)部分麻藥敏感或原來處于臨界高血壓或高血壓的病人，易造成生命體征的劇烈波動(dòng)，存在安全隱患。我們通過改變給藥時(shí)機(jī)，術(shù)前不用，而于誘導(dǎo)插管后5～10m in靜注此藥，插管后5～10m in剛好是全麻誘導(dǎo)藥作用達(dá)到高峰，此時(shí)靜注阿托品，通過其阻滯迷走神經(jīng)的作用[2]，能輕微的升高心率，這恰恰能對(duì)抗全麻藥的部分心血管抑制作用。我們通過對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，此時(shí)靜注阿托品的患者，與術(shù)前肌注的患者，減少腺體分泌的作用相仿，而后者生命體征方面比麻醉前30分鐘肌注者更平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)像清醒病人注射后的心率明顯升高情況，這可能是全麻誘導(dǎo)中使用了異丙酚的緣故，異丙酚削弱了阿托品的正性變時(shí)作用[3]。同時(shí)此種給藥方法能減輕病人術(shù)前用阿托品后的口干及心悸等不適，更人性化。我們認(rèn)為全麻誘導(dǎo)插管后5～10m in靜注阿托品優(yōu)于術(shù)前30m in肌注，此法值得臨床推廣應(yīng)用。

有報(bào)道長托寧具有M受體的選擇性[4]，用作術(shù)前用藥優(yōu)于阿托品，但其較阿托品價(jià)格昂貴，我院未做為常規(guī)術(shù)前藥，本研究未做比較。

[1]王靜,程橋.長托寧與阿托品臨床應(yīng)用的效果觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,38（3）：260-261.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1987：363.

[3]許小誠,王金希,范秋維.異丙酚麻醉期間心率對(duì)阿托品的反應(yīng)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2008,6（2）：130-132.

[4]林大偉,管向東.新型選擇性抗膽堿藥長托寧的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,21（1）：60-62.