馬海英,劉春芳,劉君

N端 B型利鈉肽原對急性肺血栓栓塞癥患者預(yù)后評估價值

馬海英,劉春芳,劉君＊

目的：探討N端 B型利鈉肽原(NT-proBNP)對急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者的預(yù)后評估價值。

方法：確診為急性肺血栓栓塞癥患者 55例,以 0～49歲 NT-proBNP≥450 pg/ml,50～75歲NT-proBNP≥900 pg/ml,76～ 100歲 NT-proBNP≥1 800 pg/m l為 NT-proBNP(+)組 (n=31),以 0～ 49歲 NT-proBNP＜450 pg/ml,50～ 75歲 NT-p roBNP＜900 pg/ml,76～100歲 NT-proBNP＜1 800 pg/m l為 NT-proBNP(-)組(n=24)。比較 NT-p roBNP(+)組和 NT-p roBNP(-)組間體循環(huán)收縮壓、心率、血氧分壓、右心室舒張末期前后直徑、肺動脈高壓發(fā)生率、臨床不良事件發(fā)生率的差異性,同時比較有無臨床不良事件發(fā)生的患者NT-proBNP水平的差異。

結(jié)果：NT-proBNP(+)組較 NT-proBNP(-)組心率增加顯著(P＜0.05),體循環(huán)收縮壓和氧分壓下降顯著(P＜0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲心動圖指標右心室舒張末期前后直徑和肺動脈高壓發(fā)生率均顯著增加(P＜0.01),臨床不良事件發(fā)生率顯著增加(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。共 3例死亡,均發(fā)生在 NT-proBNP(+)組。有臨床不良事件發(fā)生的患者(15例)NT-proBNP中位數(shù)7 436 pg/mL(140～ 45 720 pg/mL)比無臨床不良事件發(fā)生患者(40例)的NT-proBNP中位數(shù)812 pg/mL(32～13 529 pg/m L)水平明顯升高(P＜0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,多元回歸分析在校正了年齡、性別、高危 PTE和中危PTE后,升高的 NT-p roBNP仍舊是發(fā)生臨床不良事件的獨立危險因素(比值比：15.3,95%可信限 1.2～134.0,P＜0.05)。

結(jié)論：高危和中危PTE患者多有血漿中NT-proBNP的水平升高,NT-proBNP的水平升高,提示預(yù)后不良。正常NT-p roBNP的水平提示患者預(yù)后良好,NT-p roBNP在PTE危險分層中起一定的作用。關(guān)鍵詞 肺血栓栓塞癥;N端B型利鈉肽原;預(yù)后

(Chinese Circulation Journal,2010,25：460.)

近年來,肺栓塞(PTE)在診斷和治療方面取得的重要發(fā)展,PTE病情嚴重性不同,治療方案不同。嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、暈厥、休克和心跳驟停提示致命性的 PTE,需要緊急處理溶栓或介入取栓,一些患者開始表現(xiàn)輕微的癥狀、無明顯心肺功能受累征象的患者,可能收到普通病房,而不是重癥監(jiān)護病房,大多數(shù)患者保持正常動脈血壓和正常的右心功能,通過抗凝治療,多數(shù)存活,臨床癥狀在 1～2天內(nèi)改善,而少數(shù)患者臨床表現(xiàn)迅速惡化,死于右心室衰竭或需要心肺復(fù)蘇、機械通氣或應(yīng)用升壓藥維持血壓。心臟超聲右心功能不全強烈提示肺栓塞患者預(yù)后不良,心臟生化標記物肌鈣蛋白與危險分層的關(guān)系已經(jīng)有較多文獻探討,血漿 N端 B型利鈉肽原(NT-proBNP)作為評估 PTE患者危險分層的關(guān)系目前報道較少,本文通過總結(jié) NT-proBNP與危險分層關(guān)系的結(jié)果,目的在于探討 NT-proBNP對 PTE預(yù)后評估價值,從而指導(dǎo) PTE患者治療。

1 材料和方法

臨床資料：收集大連市中心醫(yī)院 2005-06至 2010-03確診為 PTE且行血漿 NT-proBNP、心臟超聲檢查患者 55例 ,男 29例 ,女 26例,年齡 33～ 82歲,平均(62±18)歲。PTE的診斷依據(jù) 2008年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)急性肺栓塞診斷和治療指南[1]。極據(jù)病情分為高危 PTE：休克或低血壓 [收縮壓 ＜90 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg,持續(xù)超過 15 min,除外新發(fā)心律失常、低血容量、感染中毒癥所致];中危PTE：無休克或低血壓但出現(xiàn)右心功能不全或心肌損傷者;低危 PTE：無右心功能不全和心肌損傷者。右心功能不全指標：為超聲心動圖示右心室擴大、運動減弱或壓力負荷過重;螺旋計算機斷層攝影術(shù)(CT)示右心室擴大;腦鈉肽(BNP)或 NT-proBNP升高;右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高,符合其中之一標準即可診斷右心功能不全,心肌損傷指標為肌鈣蛋白 I或 T升高。超聲心動圖示：①右心室擴大(右心室舒張末期前后直徑 ＞30 mm或在四腔觀右心室/左心室舒張末直徑 ＞1);②室間隔收縮期矛盾運動;③肺動脈高壓(三尖瓣反流速度 ＞3.0m/s時計算反流壓差(TRPG)大于 30 mmHg,結(jié)合右心房大小估測肺動脈收縮壓(PAPS),右心房大小正常時右心房壓為5mmHg,右心房增大時右心房壓為10mmHg,PAPS=TRPG+右心房壓。④右心室游離壁運動幅度減弱,需排除右心室壁增厚(右心室游離壁 ＞5 mm),符合其中之一標準即可診斷右心功能不全。病例入選均經(jīng)螺旋計算機斷層攝影術(shù)肺動脈造影(CTPA)或肺動脈造影確診,病情不穩(wěn)定無法搬動患者可行床旁超聲檢查,根據(jù)臨床表現(xiàn)和行床旁超聲檢查有肺動脈高壓和(或)右心負荷過重而無左心疾病者也可確診。病例除外標準：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、中或重度慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭射血分數(shù) ＜0.50、慢性腎功能不全患者。

方法：經(jīng) 2101電化學(xué)發(fā)光儀器測定 NT-proBNP值,根據(jù) NT-proBNP值 0～49歲 450 pg/m l,50～75歲900 pg/m l,76～100歲 1 800 pg/ml為正常臨界值,以NT-proBNP在 0～49歲≥450 pg/m l,50～75歲 ≥900 pg/m l,76～100歲 ≥1 800 pg/ml為 NT-proBNP(+)組(n=31),以 NT-proBNP 0～49歲 ＜450 pg/ml,50～75歲 ＜900 pg/m l,76～100歲 ＜1 800 pg/ml為NT-proBNP(-)組 (n=24)。 NT-p roBNP(+)組及NT-proBNP(-)組呼吸困難分別為 29例和 21例,胸痛 18例和 13例,咯血 6例和 11例,暈厥 8例和 1例。比較兩組間體循環(huán)收縮壓、心率、氧分壓(PaO2)、右心室舒張末期前后直徑、肺動脈高壓發(fā)生率、臨床不良事件(不良事件定義為院內(nèi)死亡或以下其中之一：需要溶栓治療、兒茶酚胺維持血壓、機械通氣、介入治療、心肺復(fù)蘇 )發(fā)生率的差異性。同時比較有無臨床不良事件發(fā)生的患者 NT-proBNP水平的差異。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用 SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)描述,采用 χ2檢驗,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標準差或中位數(shù)表示,采用方差分析,P＜0.05認為差異有顯著性,多元回歸分析確定獨立危險因素。

2 結(jié)果

55例患者高危 PTE 8例(15%),中危 PTE 25例(45%),低危 PTE 22例(40%)。其中高危 PTE中 4例患者因病情不穩(wěn)定無法行螺旋計算機斷層攝影術(shù)肺動脈造影檢查,根據(jù)臨床表現(xiàn)和床旁超聲檢查明確診斷予溶栓或(和)介入治療,4例中 3例經(jīng)溶栓治療病情穩(wěn)定后行螺旋計算機斷層攝影術(shù)肺動脈造影進一步明確診斷,還有 1例雖經(jīng)積極溶栓和介入治療仍死亡。

NT-p roBNP(+)組 31例,其中高危 PTE 7例(23%),7例心臟超聲均有右心功能不全,中危 PTE 24例(77%),24例中心臟超聲有右心功能不全的PTE 15例,無右心功能不全的 PTE 9例,低危 PTE 0例。NT-p roBNP(-)組 24例,其中高危 PTE 1例(4%),中危 PTE 1例(4%),此兩例高危和中?；颊咝呐K超聲均有右心功能不全,低危 PTE 22例(92%),無右心功能不全。

NT-proBNP(+)組較 NT-proBNP(-)組心率增加顯著(P＜0.05),體循環(huán)收縮壓和氧分壓下降顯著(P＜0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。右心室舒張末期前后直徑和肺動脈高壓發(fā)生率均顯著增加(P＜0.01),臨床不良事件發(fā)生率顯著增加(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,見表 1。

表 1 N端B型利鈉肽原與急性肺血栓栓塞癥臨床指標的關(guān)系(±s)

表 1 N端B型利鈉肽原與急性肺血栓栓塞癥臨床指標的關(guān)系(±s)

注：NT-proBNP：N端 B型利鈉肽原。 1mmHg=0.133 kPa

指標 NT-proBNP(+)組(n=31)NT-proBNP(-)組(n=24)P值體循環(huán)收縮壓(mmHg) 108±20 124±18 ＜0.05心率(次/分) 104±24 78±17 ＜0.05氧分壓(mmHg) 60±19 80±14 ＜0.05右心室舒張末期前后直徑(mm) 40±6 25±7 ＜0.01肺動脈壓高壓發(fā)生率[%(例)] 71(22) 8(2) ＜0.01臨床不良事件發(fā)生率[%(例)] 45(14) 4(1) ＜0.01

3例死亡,均發(fā)生在 NT-proBNP(+)組。有臨床不良事件發(fā)生的患者(15例)NT-proBNP中位數(shù)值7 436 pg/mL(140～45 720 pg/mL)比無臨床不良事件發(fā)生患者(40例)的 NT-p roBNP中位數(shù)值 812 pg/mL(32～13 529 pg/mL)水平明顯升高(P＜0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,多元回歸分析在校正了年齡、性別、高危 PTE和中危 PTE后,升高的 NT-proBNP仍舊是發(fā)生臨床不良事件的獨立危險因素(比值比：15.3,95%可信限 1.2～134.0,P＜0.05)。

3 討論

NT-p roBNP已被廣泛用作左心室負荷過重的標記物,并用于判定心力衰竭的預(yù)后,BNP前體(pro-BNP)經(jīng)過蛋白酶作用裂解成具有生物活性 32個氨基酸的BNP(77-108)和一個無活性的 NT-proBNP(1-76),這兩種多肽均在血液循環(huán)中,該蛋白主要在心室肌合成,儲存和釋放的,室壁張力和容量負荷的變化或牽拉誘導(dǎo) NT-proBNP的 mRNA的合成,NT-proBNP表達的變化可能是心肌缺血、壞死、損傷和對心室肌細胞的局部機械壓力應(yīng)答的結(jié)果,甚至當全身的血流動力學(xué)指標還沒有改變的時候就會發(fā)生,NT-proBNP通過與高親和力的受體相結(jié)合起作用[2]。

2008年歐洲心臟病協(xié)會急性肺栓塞診斷和治療指南[1]指出 PTE嚴重性應(yīng)該根據(jù) PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(即住院或 30天病死率)進行評估,而不是以肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、分布等解剖學(xué)概念進行危險分層,所以建議替換容易使人誤解的大面積和次大面積、非大面積 PTE分組方法,根據(jù)危險指標存在情況,將 PTE患者進行危險分層,在床旁快速區(qū)分高危及非高危PTE患者,具體分層方法如前述。高危 PTE屬威脅生命的急癥(短期病死率 ＞15%),需要快速準確的診斷和積極溶栓或取栓治療,中危 PTE(PTE相關(guān)病死率＜3%～15%)發(fā)生臨床不良事件比率升高,需要住院治療,低危 PTE(短期 PTE相關(guān)病死率 ＜1%)可以早期出院或院外治療。其中評估右心功能不全指標除了超聲心動圖以外,腦鈉肽或 NT-proBNP升高被提出可以作為評估右心功能不全血清學(xué)指標。

本研究證實 NT-proBNP(+)組患者血流動力學(xué)改變和心臟超聲右心功能不全變化更顯著,臨床不良事件發(fā)生率明顯增加,應(yīng)該采取積極治療,改善預(yù)后。NT-pro-BNP(-)組病情相對穩(wěn)定,預(yù)后良好,有臨床不良事件發(fā)生的患者比無臨床不良事件發(fā)生患者的NT-proBNP水平明顯升高,升高的 NT-proBNP是發(fā)生臨床不良事件的獨立危險因素。

國外已經(jīng)有多項前瞻性研究證實 NT-proBNP在PTE危險分層的作用,一項薈萃分析結(jié)果示：NT-pro-BNP(+)組中死亡率 18%(46/250,95%CI,14%～24%),臨床不良事件發(fā)生率 32%(102/318,95%CI,27%～38%),右心功能不全發(fā)生率為 45%(49/109,95%CI,35%～55%);而 NT-proBNP(-)組中死亡率1.3%(2/160,95%CI,0.15%～4.4%),臨床不良事件發(fā)生率 5.3%(12/225,95%CI,2.8%～9.1%),右心功能不全發(fā)生率為 4.5%(4/88,95%CI,1.3%～11.0%)。NT-proBNP水平升高與右心功能不全顯著相關(guān),(OR16.81;95%CI 5.73%～49.37%)。薈萃分析證實 NT-proBNP升高患者與 NT-proBNP正常患者相比,出現(xiàn)院內(nèi)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險高。NT-proBNP水平與心臟超聲右心功能不全顯著相關(guān)[3]。

NT-p roBNP與肌鈣蛋白相似,NT-proBNP合成與釋放也許也是一個短暫的現(xiàn)象,特別是在開始有右心室張力變化而后右心功能又迅速改善的患者[4]。NT-proBNP不儲存于正常心室肌細胞中,所以血漿 NT-proBNP水平要在急性室壁張力變化幾個小時后才能有明顯的提高。NT-proBNP(-)組中有 1例高危 PTE和 1例中危 PTE患者,考慮可能與抽血時間有關(guān)。因NT-proBNP在心肌損傷后數(shù)小時才能釋放入血液循環(huán),如果 PTE患者發(fā)病 6小時以內(nèi)測定結(jié)果陰性,則6～12小時后再測定,一項研究表明所有暈厥需要心肺復(fù)蘇的患者腦鈉肽陰性,這同樣也可能腦鈉肽產(chǎn)生和釋放有一定的時間窗有關(guān)[5]。

另一方面,在超聲心動圖無明顯右心功能不全表現(xiàn)時,本組 29%(9/31)患者 NT-proBNP升高,也許在測定右心功能不全時 NT-proBNP比超聲心動圖更敏感,NT-proBNP目前可以作為與超聲心動圖互補的工具用于評估右心功能不全。

總之,升高的 NT-proBNP是 PTE患者近期死亡和發(fā)生不良臨床事件的危險因素,是提示 PTE患者發(fā)生右心功能不全的指標。高危和中危 PTE患者多有血漿中 NT-proBNP的水平升高,NT-proBNP的水平升高,提示預(yù)后不良,正常 NT-proBNP的水平提示患者預(yù)后良好,NT-proBNP在 PTE危險分層中起一定的作用。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案,從而改善預(yù)后。

[1] Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosisand management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,2008,29(18)：2276-2315.

[2] Maisel AS,McCullough PA.Cardiac natriuretic peptides：a proteom ic window to cardiac function and c linical management.Rev Cardiovasc Med.2003,4(suppl4)：S3-S12

[3] Frederikus A,Inge CM,Menno V.Huisman Brain-typenatriuretic peptide levels in the predictionof adverse outcome in patients with pulmonary embolism：a systemic review and meta-analysis.Am JRespir Crit Care Med,2008,178：425-430.

[4] Kucher N,Printzen G,Doernhofer T,et al.Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign c linical outcome in acute pulmonary embolism.Circulation,2003,107：1576-1578.

[5] Kruger S,Merx MW,Graf J.Utility of brain natriuretic peptide to predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patientswith acute pulmonary embolism.Circulation,2003,108(13)：e94-e95.

(編輯：常文靜)

Prognostic Value of NT-Pro-B Type Natriuretic Peptide Level in PatientsWith Acute Pulm onary Throm boem bolism

MA Hai-ying,LIU Chun-fang,LIU Jun.
Department of Respiratory,Dalian Central Hospital,Dalian(116033),Liaoning,China Corresponding Author：LIU Chun-fang,Email：ZXYYLCF611@126.com

Objective：To evaluate the prognostic value of NT-pro-B type natriuretic peptide(NT-proBNP)in patientswith acute pulmonary thromboembolism(PTE).

Methods：A totalof 55 PTE patients were divided into two groups.NT-proBNP(+)group,n=31,the patients had the serum NT-proBNP≥450pg/ml from 0-49 years of age,NT-p roBNP≥900pg/ml from 50-75 years,and NT-p roBNP≥1800pg/ml from 76-100 years;and NT-proBNP(-)group,n=24,the patients had serum NT-proBNP less than the above level at each same age group respectively.The systolic blood pressure,heart rate,oxygen p ressure(PaO2),end diastolic diameter of right ventricle,rate of pulmonary hypertension and the clinical adverse outcome were compared in both groups.

Results：The heart rate was increased and the systolic blood pressure,PaO2were decreased in NT-proBNP(+)group than that in NT-p roBNP(-)group,P＜0.05 respectively.The end diastolic diameter of right ventricle and the rate of pulmonary hypertension were higher in NT-p roBNP(+)group,P＜0.01 respectively.The incidence of clinical adverse outcome was higher in NT-proBNP(+)group,P＜0.01.The patients with clinical adverse outcome had the higher median NT-p roBNP than those without it(7436pg/ml vs.812pg/m l),P＜0.01.Theelevated NT-proBNPwas an independent risk factor for clinical adverseoutcome by statistical analysis(OR：15.3,95%CI 1.2～134.0;P＜0.05).

Conclusion：The patients with the high risk or intermediate risk of PTE usually have increased serum NT-proBNP,likewise,PTE patients with normal serum level of NT-proBNPwill have better p rognosis.

Pulmonary thromboembolism;NT-pro-B type natriuretic peptide;Prognosis

116033 遼寧省,大連市中心醫(yī)院 呼吸科(馬海英、劉春芳);盤錦市遼河油田中心醫(yī)院 康復(fù)科(劉君)

馬海英 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事肺栓塞研究 Email：mhy812@sina.com 通訊作者：劉春芳 Email：ZXYYLCF611@126.com

R543.2

A

1000-3614(2010)06-0460-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.016

2010-04-24)

?學(xué)術(shù)動態(tài)?