楊毅,黃國(guó)暉,賈士杰,賈明,萬(wàn)久賀,張健群

80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素與手術(shù)效果的對(duì)比研究＊

楊毅,黃國(guó)暉,賈士杰,賈明,萬(wàn)久賀,張健群

目的：對(duì)比研究 80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的術(shù)前、術(shù)中危險(xiǎn)因素及術(shù)后主要并發(fā)癥。

方法：回顧性分析 2004-01-01至 2009-07-31我院心臟外科行 CABG或 CABG合并手術(shù)的≥80歲高齡患者資料 50例(≥80歲組),同時(shí)隨機(jī)抽取同期行 CABG或 CABG合并手術(shù)的 60～79歲一般老年患者臨床資料 50例(60～79歲組)。對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)中潛在危險(xiǎn)因素及術(shù)后主要并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比研究。

結(jié)果：≥80歲組手術(shù)時(shí)平均年齡(81.52±1.93)歲,女性 18%(9/50);60～79歲組手術(shù)時(shí)平均年齡(66.80±4.41)歲,女性 24%(12/50)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果：≥80歲組較 60～79歲組外周血管疾病、心律失常、主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生、術(shù)前最后一次肌酐值、術(shù)前最后一次血糖值、術(shù)前使用正性肌力藥物的發(fā)生均較高(P均 ＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前最后一次血紅蛋白值、吸煙的發(fā)生、體重指數(shù)、使用乳內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)生均較低(P均 ＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。≥80歲組較 60～79歲組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)(術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間≥5 d)、術(shù)后呼吸衰竭、二次開(kāi)胸止血等 3個(gè)術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生較高(P均 ＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：比較一般老年人,80歲以上的高齡CABG患者具有更多的潛在危險(xiǎn)因素,術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率較高,重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)間也有所延長(zhǎng)。

高齡患者;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);危險(xiǎn)因素;并發(fā)癥

(Chinese Circulation Journal,2010,25：420.)

隨著社會(huì)生活水平的提高和老齡化人口的增加,罹患冠狀動(dòng)脈性心臟病而需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的高齡患者也越來(lái)越多,特別是 80歲以上高齡患者發(fā)病例數(shù)和手術(shù)數(shù)量都有所增加[1]。雖然同為老年患者,80以上與 80歲以下(60～79歲)的患者相比,在術(shù)前、術(shù)中危險(xiǎn)因素和術(shù)后并發(fā)癥等方面存在著一定差異,分析這些因素并提前采取措施防治有利于降低高齡患者手術(shù)病死率并改善預(yù)后。本研究旨在分析比較高齡患者與一般老年患者在手術(shù)危險(xiǎn)因素及術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率上的差異。

1 資料和方法

研究對(duì)象：回顧性分析 2004-01-01至 2009-07-31我院心臟外科行單獨(dú) CABG或 CABG合并手術(shù)的≥80歲高齡患者資料 50例[≥80歲組,男 41例,女 9例,手術(shù)時(shí)平均年齡(81.52±1.93)歲],同時(shí)隨機(jī)抽取同期行 CABG或 CABG合并手術(shù)的60～79歲一般老年患者臨床資料 50例 [60～79歲組,男 38例,女 12例,手術(shù)時(shí)平均年齡(66.80±4.41)歲]。隨機(jī)抽樣方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者編上號(hào)碼,該時(shí)期內(nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共 1917例,使用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行抽取。納入標(biāo)準(zhǔn)：因冠狀動(dòng)脈性心臟病致冠狀動(dòng)脈病變,行包括體外循環(huán)下 CABG和非體外循環(huán)下CABG,及 CABG合并手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因主動(dòng)脈夾層致冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變行 CABG和冠心病只行室壁瘤手術(shù)而未行 CABG的除外。高齡患者定義為手術(shù)時(shí)年齡≥80歲。

數(shù)據(jù)收集：手術(shù)效果包括病死率與術(shù)后并發(fā)癥。影響手術(shù)病死率的潛在危險(xiǎn)因素包括：性別、慢性肺部疾病、外周血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)異常(嚴(yán)重影響活動(dòng)或日常功能)、既往心臟手術(shù)史、既往介入治療(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、溶栓或支架)、既往免疫抑制治療、吸煙、術(shù)前危急狀態(tài)(包括術(shù)前室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或猝死、術(shù)前心臟按壓、麻醉前需機(jī)械通氣、術(shù)前需血管收縮劑支持、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、術(shù)前急性腎功能衰竭)、不穩(wěn)定性心絞痛 、急性心肌梗死(發(fā)病 3個(gè)月內(nèi))、充血性心力衰竭、CABG合并其他心臟手術(shù)、高血壓、糖尿病、植入起搏器、心律失常、冠狀動(dòng)脈造影檢查病變血管數(shù)量、左主干病變 ＞50%、體重指數(shù)、體表面積、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈瓣反流、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、術(shù)前最后一次肌酐值、術(shù)前最后一次血紅蛋白值、術(shù)前最后一次血糖值、術(shù)前使用正性肌力藥、體外循環(huán)、CABG支數(shù)、使用乳內(nèi)動(dòng)脈;術(shù)后主要并發(fā)癥包括：重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)(術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間≥5 d)[2,3]、術(shù)后呼吸衰竭(住院期間呼吸機(jī)輔助通氣總時(shí)間超過(guò) 48 h或全麻拔管6 h后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸性酸中毒等表現(xiàn),需要再次氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械控制或輔助通氣[4])、術(shù)后腎功能衰竭[腎功能突然的減退(48 h內(nèi)),血肌酐升高絕對(duì)值 ＞26.4μmol/L(0.3mg/ml);或血肌酐較前升高 ＞50%;或尿量 ＜0.5ml/(kg?h),時(shí)間超過(guò) 6 h(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))];術(shù)前腎功能正常,術(shù)后急性腎功能衰竭需要血液透析[5]、二次開(kāi)胸止血。

2 結(jié)果

臨床結(jié)果：≥80歲組手術(shù)病死率 12%(6/50);60～79歲組手術(shù)病死率 2%(1/50)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果：≥80歲組較 60～79歲組外周血管疾病、心律失常、主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生、術(shù)前最后一次肌酐值、術(shù)前最后一次血糖值、術(shù)前使用正性肌力藥物的發(fā)生均較高(P均 ＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LVEF、術(shù)前最后一次血紅蛋白值、吸煙的發(fā)生、體重指數(shù)、使用乳內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)生均較低(P均 ＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。≥80歲組較60～79歲組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后呼吸衰竭、二次開(kāi)胸止血等這 3個(gè)術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生較高(P均＜0.05或 0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表 1。

表 1 2組潛在危險(xiǎn)因素及術(shù)后主要并發(fā)癥對(duì)比分析結(jié)果[±s,例(%)]

表 1 2組潛在危險(xiǎn)因素及術(shù)后主要并發(fā)癥對(duì)比分析結(jié)果[±s,例(%)]

注：與 60～79歲組比較 ＊P＜0.05 ＊＊P＜0.01。CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

變量 60～79歲組(n=50)≥80歲組(n=50)男 /女 (例 /例 ) 38/12 41/9慢性肺部疾病 1(2.00) 1(2.00)外周血管疾病 2(4.00) 8(16.00)＊神經(jīng)系統(tǒng)異常 2(4.00) 0(0)既往心臟手術(shù)史 0(0) 1(2.00)既往介入治療 7(14.00) 4(8.00)既往免疫抑制治療 1(2.00) 0(0)吸煙 21(42.00) 11(22.00)＊術(shù)前危急狀態(tài) 0(0) 2(4.00)不穩(wěn)定心絞痛 37(74.00) 43(86.00)急性心肌梗死 10(20.00) 5(10.00)充血性心力衰竭 1(2.00) 1(2.00)CABG合并其他心臟手術(shù) 1(2.00) 1(2.00)高血壓 38(76.00) 38(76.00)糖尿病 13(26.00) 14(28.00)植入起搏器 0(0) 2(4.00)心律失常 2(4.00) 11(22.00)＊＊冠狀動(dòng)脈造影＜3支病變 12(24.00) 10(20.00)3支病變 38(76.00) 40(80.00)左主干病變 ＞50% 11(22.00) 17(34.00)體重指數(shù)(kg/m2) 26.05±3.51 24.51±3.36＊體表面積(m2) 1.78±0.16 1.73±0.18超聲心動(dòng)圖LVEF 0.63±0.09 0.57±0.10＊左心房?jī)?nèi)徑(mm) 37.42±4.75 35.94±5.94左心室內(nèi)徑(mm) 49.94±5.74 48.78±5.87主動(dòng)脈瓣狹窄 2(4.00) 0(0)主動(dòng)脈瓣反流 9(18.00) 21(42.00)＊＊二尖瓣反流 20(40.00) 21(42.00)三尖瓣反流 11(22.00) 12(24.00)肺動(dòng)脈瓣反流 0(0) 1(2.00)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 18(36.00) 21(42.00)術(shù)前最后一次肌酐值(μmol/L) 86.84±17.48 99.07±31.02＊術(shù)前最后一次血紅蛋白值(g/L)135.92±17.55 122.29±15.94＊＊術(shù)前最后一次血糖值(mmol/L)6.08±1.58 7.06±2.40＊術(shù)前使用正性肌力藥物 1(2.00) 9(18.00)＊＊體外循環(huán) 0(0) 2(4.00)CABG支數(shù)≤3支 37(74.00) 37(74.00)＞3支 13(26.00) 13(26.00)使用乳內(nèi)動(dòng)脈 35(70.00) 12(24.00)＊＊重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng) 0(0) 7(14.00)＊術(shù)后呼吸衰竭 5(10.00) 15(30.00)＊術(shù)后腎功能衰竭 1(2.00) 5(10.00)二次開(kāi)胸止血 0(0) 8(16.00)＊＊手術(shù)病死率 1(2.00) 6(12.00)

3 討論

高齡是增加手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6],在歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)中高齡也是重要的危險(xiǎn)因素,大于 60歲每 5年增加 1分[7,8]。高齡冠心病患者并存全身性疾病如高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸功能不全和腎功能不全的比例較高,器官儲(chǔ)備能力下降,手術(shù)病死率較高,術(shù)后易發(fā)生多器官功能衰竭。國(guó)外報(bào)道,自上世紀(jì) 70年代末至本世紀(jì)初,80歲以上高齡患者行 CABG的病死率為6%～11%[9],本研究資料顯示 80歲以上患者行CABG的病死率為 12%,與國(guó)外研究有相當(dāng)一致性。盡管高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,但與同齡非手術(shù)冠心病患者相比,其生存率和生活質(zhì)量還是存在明顯提高,故CABG仍是治療老年冠心病患者的一種積極有效手段[10]。

除年齡外,本研究提示與一般老年患者比較,高齡患者主要還有以下幾個(gè)危險(xiǎn)因素：①外周血管疾?。河捎隗w外循環(huán)對(duì)心、肺、腎、腦等多臟器功能的副作用,目前較多采用非體外循環(huán)下 CABG,但因?yàn)槲呛蠒r(shí)可能搬動(dòng)心臟,致短暫血壓偏低,可能造成外周組織器官供血減少。若頸動(dòng)脈狹窄則可出現(xiàn)腦血流量減少,Weerasinghe等[11]認(rèn)為術(shù)前患有周?chē)鷦?dòng)脈疾病的患者心臟術(shù)后較易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;外周血管疾病累及腎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈等時(shí)可造成嚴(yán)重并發(fā)癥如腎功能不全、高血壓、間歇性跛行、截肢等,并可出現(xiàn)與之相關(guān)的心肌梗死、卒中和心血管死亡,在年齡 ＞65歲的人群中外周血管疾病的估測(cè)患病率 20%[12];②心功能：老年患者隨著年齡增長(zhǎng),心肌細(xì)胞數(shù)量逐漸減少,左心室順應(yīng)性降低,心室舒張晚期充盈增加,靜息時(shí)心輸出量減少,本研究也提示≥80歲組 LVEF較一般老年患者更低,術(shù)前需使用正性肌力藥者比例也較大,故對(duì)手術(shù)和缺血的耐受力更差,本研究中 1例死亡患者術(shù)前LVEF 0.36,術(shù)后出現(xiàn)低心排并使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏輔助 8天,心功能無(wú)明顯改善,最終出現(xiàn)呼吸衰竭與腎功能衰竭,死于多器官功能衰竭;③瓣膜病變：高齡患者瓣膜鈣化和退行性變發(fā)生率較高,造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心功能下降,有國(guó)外學(xué)者報(bào)道瓣膜病合并冠心病的患者,術(shù)后遠(yuǎn)期生存率主要取決于患者冠心病的嚴(yán)重程度和左室功能的損害程度[13],故本研究提示的主動(dòng)脈瓣反流高發(fā)是需重視的危險(xiǎn)因素;④腎功能：較之一般老年患者,本研究中的高齡患者術(shù)前最后一次肌酐值偏高,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故對(duì)高齡患者圍術(shù)期要特別加強(qiáng)腎保護(hù),避免引起腎功能衰竭的各種因素。對(duì)術(shù)后腎功能出現(xiàn)明顯減退者,出現(xiàn)少尿且對(duì)藥物治療反應(yīng)差,血肌酐上升較快,應(yīng)盡早行連續(xù)性腎臟替代治療,本研究中死亡患者中有 5例均出現(xiàn)腎功能衰竭,并最終死于多器官功能衰竭;⑤圍術(shù)期血紅蛋白值偏低：由于老年人吸收鐵和骨髓再生能力下降,故血紅蛋白值常偏低,造成紅細(xì)胞攜氧能力下降,再加上高齡患者本身對(duì)缺血缺氧的耐受性較差,故圍術(shù)期應(yīng)重視對(duì)血紅蛋白的補(bǔ)充;⑥圍術(shù)期血糖偏高：老年患者糖尿病發(fā)病率較高,可造成心腦血管病變、腎功能損害等,且圍術(shù)期病死率也較非糖尿病患者為高,術(shù)中及術(shù)后給予的激素治療又可加重高血糖,本研究亦提示高齡組血糖值較高,故加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理意義重大;⑦乳內(nèi)動(dòng)脈使用：乳內(nèi)動(dòng)脈屬動(dòng)脈系統(tǒng),有致密內(nèi)彈力層,可分泌前列環(huán)素,發(fā)生粥樣硬化的機(jī)會(huì)少,遠(yuǎn)期通暢率高,是較好的橋血管材料。國(guó)外研究報(bào)道,應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈組的患者與只采用靜脈組的患者相比,手術(shù)病死率明顯降低,而長(zhǎng)期生存率明顯提高[14]。但具體到高齡患者需考慮胸骨哆開(kāi)等并發(fā)癥及生存壽命有限等情況。

老年患者由于本身生理特點(diǎn),正常情況下即存在生理性肺通氣功能減退,術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的機(jī)率較高,同時(shí)其免疫功能降低、抵抗能力下降,易患肺部感染,開(kāi)胸手術(shù)也會(huì)加重肺呼吸功能障礙[15,16],本研究中高齡組患者術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率顯著增加,而術(shù)后呼衰、二次開(kāi)胸止血等并發(fā)癥發(fā)生率增高又造成重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)一步可能會(huì)發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥,增加手術(shù)病死率。本研究中高齡組患者死亡6例,病死率 12%遠(yuǎn)高于對(duì)照組 2%,其中 5例患者死亡原因是呼吸衰竭伴隨腎功能衰竭,死亡診斷多臟器功能衰竭,另 1例死于單純呼吸衰竭,多臟衰中有 4例患者經(jīng)歷過(guò)二次開(kāi)胸手術(shù)打擊。

綜上所述,與一般老年患者相比,高齡 CABG患者具有更多的危險(xiǎn)因素,且術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高。在術(shù)前分析出高齡患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,加以重視并盡量糾正,提前考慮到術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,采取積極有效的防治措施,可降低高齡患者手術(shù)病死率及改善預(yù)后。但由于臨床工作中 80歲以上患者病例偏少,且部分選擇了內(nèi)科或保守治療,本研究收集近 5年僅 50例資料,故可能造成某些危險(xiǎn)因素或術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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(編輯：王寶茹)

A Com parative Study of Risk Factors and Operative Outcom es for Octogenarian Patients Undergoing Coronary A rtery Bypass Grafting

YANG Yi,HUANG Guo-hui,JIA Shi-jie,JIA Ming,WAN Jiu-he,ZHANG Jian-qun.
Intensive Care Unitof Cardiac Surgery,Beijing Anzhen Hospital,Capital University of Medical Scieuce,Beijing(100029),China Corresponding Author：YANG Yi,Email：yangyi3091@yahoo.com.cn

Objective：To identify the pre-operative risk factors and post-operative major comp lications in patients elder than 80 years who underwent coronary artery bypass grafting(CABG).

Methods：We retrospectively analyzed the in formation of 50 patients at the mean age of(81.52 ±1.93)years(Octogenarian group)who underwentCABG or CABG combined cardiac surgery from January 2004 to July 2009 in our hospital,and random ly selected another 50 patients at themean age of(66.80±4.41)years(Controlgroup)who underwent the same procedures during the same period of time.The pre-operative risk factors and post-operative major complications were studied and compared in both groups.

Results：The female patients were 18%(9/50)in Octogenarian group and 24%(12/50)in Control group.Compared with Control group,in Octogenarian group,more patients suffered from peripheral vascu lar disease,arrhythm ia and aortic regurgitation,they also showed increased blood creatinine and glucose(P＜0.05 respectively),decreased left ventricular ejection fraction,hemoglobin and bodymass index(P＜0.05 respectively)before the operation.While after the operation,octogenarians had more

incidence of extended ICU time,post-operative respiratory failure and secondary thoracotomy for bleeding(P＜0.05 respectively).Conclusion：Octogenarian patients hadmore potential risks for CABG before the operation,they usually needed extended ICU time after the operation and had more chance to suffer from themajor post-operative complications.

Octogenarian patients;Coronary artery bypass grafting;Risk factors;Comp lications

100029 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(楊毅、賈士杰、賈明、萬(wàn)久賀),心臟外科(黃國(guó)暉、張健群)

楊毅 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心臟外科重癥監(jiān)護(hù)診治和研究工作 Email：yangyi3091@yahoo.com.cn 通訊作者：楊毅

R54

A

1000-3614(2010)06-0420-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.006

2010-02-02)

?冠心病研究?