何 銳，何 媛，李 宏(馬鞍山市傳染病醫(yī)院，馬鞍山 243031)

急慢性病毒性肝炎合并高膽紅素血癥在臨床上比較常見。高膽紅素血癥可以引起肝細胞死亡加重肝損傷，目前病毒性肝炎高膽紅素血癥尚缺乏特效療法。血漿置換(plasma exchange，PE)雖可有效降低病毒性肝炎患者血清膽紅素，但療效維持時間短暫，多數(shù)患者在短期內(nèi)又出現(xiàn)血清膽紅素反彈［1］，苯巴比妥治療的不良反應較大［2］。目前對激素治療仍有爭議，我們試用地塞米松治療30例急慢性病毒性肝炎伴頑固性高膽紅素血癥，效果相當令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年9月—2010年3月年本科住院的急、慢性病毒性肝炎伴高膽紅素血癥患者60例，其中急性戊型肝炎28例(男性17人，女性11人)，慢性乙型肝炎20例(男女各10例)，急性肝炎未分型(甲乙丙戊肝炎病毒標志物檢測均陰性)12例(男8例，女4例);平均年齡(39.5±10.6)歲。診斷標準符合2000年9月西安會議中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［3］。60例患者總膽紅素為(361.12±108.17)mmol·L-1。凝血酶原時間均≤15 s，白蛋白均≥30 g·L-1，所有病例均無明顯納差、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，無并發(fā)癥和腹水等。

1.2 治療方法

60例患者被隨機分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)的保肝藥物(異甘草酸鎂、苦黃、前列地爾、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝細胞生長素)［2］及支持治療(白蛋白);治療組采用對照組常規(guī)的治療方法后2～3周效果不理想時予以地塞米松間歇性(每周1療程)沖擊治療，方法為地塞米松每次劑量10 mg配以0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每天1次，3天為1個療程，共用3個療程(其中慢乙肝患者在激素沖擊前一周予核苷類藥物拉米夫定、阿德福韋酯等抗病毒治療)。所有病例均無激素使用禁忌證［4］。治療期間每3天抽血送驗生化常規(guī)和凝血酶原時間，觀察肝功能及凝血功能的變化情況。

1.3 療效判定標準［5］

顯效的標準:治療1周后 TB下降 ＜30% ～50%;有效的標準:TB下降10% ～30%;無效的標準:TB下降 ＜10%或上升。以顯效和有效之和為總有效數(shù)。

1.4 統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件完成，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差;計量資料結(jié)果以均數(shù) ±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的30例患者均完成地塞米松治療，治療1～3個療程后28例患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。所有病例治后均未出現(xiàn)腹水，上消化道出血等嚴重不良反應。治療有效者隨黃疸消退、谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶隨之恢復。隨訪1月無反跳現(xiàn)象。治療組總體有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，治療組明顯優(yōu)于對照組，與對照組相比有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 治療前后兩組患者血清總膽紅素水平變化情況

治療前治療組與對照組血清總膽紅素水平比較均無統(tǒng)計學的差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。治療4周后治療組不同亞組的血清總膽紅素水平均明顯低于對照組，經(jīng)比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，詳情見表2。

表1 治療組與對照組總體療效比較［例(%)］Tab 1 Curative efficacy in treatment group vs.control group［n(%)］

2.3 治療組治療前及出院時患者肝功能情況

治療組的TB和ALB在出院時與入院時相比均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05或0.01)，說明治療組在改善患者的肝功能方面明顯的效果，詳見表3。

表2 治療前后各組患者血清總膽紅素水平動態(tài)變化比較(mmol·L－1)Tab 2 Dynamic change in serum total bilirubin level before and after treatment(mmol·L －1)

表3 治療組治療前及出院時患者肝功能情況的比較Tab 3 Liver function before treatment and at the time of discharge in the treatment group

3 討論

臨床上將TB大于171 mmol·L-1稱為高膽紅素血癥，病毒性肝炎伴高膽紅素血癥的治療是否能用腎上腺皮質(zhì)激素一直爭論不休，雖然激素能抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克、保護溶酶體膜等作用，但長期應用后致骨質(zhì)疏松、水鈉潴留、精神欣快、脂肪再分布、易引起潰瘍出血等不良反應似乎更為臨床重視。病毒性肝炎高膽紅素血癥，在急性肝炎中由于細胞水腫變性致膽汁郁積。在該病演變過程中，時常出現(xiàn)黃疸進行性加深，病情向重型化轉(zhuǎn)變。一般人認為重型化傾向與機體免疫功能亢進，內(nèi)毒素血癥等因素有關。

激素具有抑制免疫反應，穩(wěn)定溶酶體膜，抗內(nèi)毒素血癥，可起到保護肝細胞，減輕肝細胞壞死的目的。糖皮質(zhì)激索能降低毛細血管通透性，減少膽栓形成，利于膽汁排泄，從而促進黃疸消退。還具有促進肝臟對氨基酸的攝取，強化蛋白合成酶，增加肝內(nèi)蛋白的臺成，促進受損肝細胞恢復，從而起到退黃及肝功能改善之作用［6］。激素是一種免疫調(diào)控劑，是參與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)的重要生理激素之一，在體外具有激活抑制T細胞(Ts)的功能，抑制細胞毒性T細胞(Tc)的活性，從而延緩和阻止免疫反應過程的發(fā)展和加劇，減輕肝細胞的免疫反應性損害;并通過非特異性抗炎作用以維持肝細胞的完整性，達到消炎，降低膽紅素的作用。

國內(nèi)有研究［7］用地塞米松只來重癥肝炎取得了較好的療效，并認為小劑量激素治療早期重型肝炎，間隔用藥，療效明顯，病程縮短，不良反應小。我科針對急慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥患者(不伴隨納差、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀)，常規(guī)使用異甘草酸鎂、苦黃、前列地爾、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，促肝細胞生長素等保肝退黃藥物2～3周后，患者膽紅素仍繼續(xù)升高者試用小劑量激素沖擊治療后，效果十分滿意。說明激素治療急、慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥確有療效。且因為療程短，故由此帶來的不良反應較少。在上述使用地塞米松的病例中，均未出現(xiàn)感染、出血等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，病毒性肝炎高膽紅素血癥的患者如果不伴有明顯消化道癥狀，且凝血酶原時間基本正常者可采用此方法治療，效果顯著，安全性較高。但鑒于本研究的病例數(shù)相對有限，有待進一步擴大樣本量進行深入的臨床研究。

［1］ 林 慧，劉 紅，王寶華，等.高膽紅素血癥血漿置換療效的相關因素分析［J］.醫(yī)療設備信息，2007，22(1):5.

［2］ 覃佳成.病毒性肝炎高膽紅素血癥的治療進展［J］.醫(yī)學文選，2005，24(4):639.

［3］ 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19(1):56.

［4］ 金有豫.藥理學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:291.

［5］ 朱元冬，李曉鷗，何健軍.糖皮質(zhì)激素治療慢性病毒性肝炎高膽紅素血癥［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，14(2):81.

［6］ 譚明珍，候 莉，張文群.短期激素沖擊治療慢性活動型肝炎伴高膽紅素血癥的臨床觀察(附42例臨床資料)［J］.華西醫(yī)學，2001，16(4):443.

［7］ 楊文龍，劉 武，李 濤.小劑量糖皮質(zhì)激素治療早期重型肝炎臨床療效觀察［J］.國外醫(yī)學:流行病學·傳染病學分冊，2005，32(5):265.