黃澤漢，黃錦益，鄧 軍，韋 克(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，百色 533000)

依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)有抑制作用［1］，其應(yīng)用曾一度受限，只用于麻醉誘導(dǎo)和門(mén)診手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)靜，隨著不斷認(rèn)識(shí)和深入研究，依托咪酯用于麻醉維持有增多的趨勢(shì)，但也僅局限于手術(shù)時(shí)間較短的靜脈麻醉維持［2］;對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間、大劑量全憑靜脈麻醉維持研究甚少。本研究觀察30例食道癌根治術(shù)依托咪酯全憑靜脈麻醉患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度含量及血流動(dòng)力學(xué)的變化，探討依托咪酯長(zhǎng)時(shí)間、大劑量用于全身麻醉維持的可行性和安全性，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2009年1月—2010年1月ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擬行食道癌根治術(shù)的患者60例，其中男47例，女13例，均經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查和術(shù)后病理確診，術(shù)前均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾患。隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和依托咪酯組(E組)，每組30例。其一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前均常規(guī)禁食10 h、禁飲6 h，不用術(shù)前藥。入室后采用日本光電BSM-2301C多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。開(kāi)放靜脈通路，兩組患者麻醉誘導(dǎo)均采用靜注咪唑安定 0.1 mg·kg-1、芬太尼 4μg·kg-1，在此基礎(chǔ)上 E組和P組分別加用依托咪酯 0.3 mg·kg-1、丙泊酚 1.5 mg·kg-1。兩組患者意識(shí)消失后靜注維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1，待充分肌松后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中維持麻醉E組采用微量輸液泵以 13～15 μg·kg-1·min-1連續(xù)輸注依托咪酯;P組采用微量輸液泵以6～10 mg·kg-1·min-1連續(xù)輸注丙泊酚，兩組術(shù)中均復(fù)合芬太尼10 μg·kg-1·min-1維持鎮(zhèn)痛及間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松，鎮(zhèn)痛不足間斷靜注芬太尼2 μg·kg-1。兩組患者均于關(guān)胸后停止輸入，均于手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后24 h(T2)、48 h(T3)和72 h(T4)抽取靜脈血測(cè)定患者血漿皮質(zhì)醇濃度;記錄麻醉前、誘導(dǎo)后、插管時(shí)刻、插管后10 min、切皮時(shí)、手術(shù)1 h及術(shù)畢血流動(dòng)力學(xué)的變化;記錄兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和圍術(shù)期的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及芬太尼用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料的比較Tab 1 General data of two groups

2.2 兩組患者血漿皮質(zhì)醇濃度含量的變化

P組各觀察時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇濃度均有不同程度的升高;E組的T1血漿皮質(zhì)醇濃度下降明顯，與麻醉前和P組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平;兩組患者術(shù)后48 h血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后72 h均可恢復(fù)至術(shù)前水平，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血漿皮質(zhì)醇濃度含量的變化(nmol·L－1)Tab 2 Change in plasma cortisol concentrations in two groups(nmol·L －1)

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后HR、MAP均有不同程度的降低，與麻醉比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而P組MAP下降更明顯，與E組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而插管時(shí)刻兩組患者HR、MAP均明顯升高，與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);插管后10 min P組HR、MAP與麻醉前及E組比較明顯降低(P＜0.05);術(shù)中P組HR、MAP仍處于較低水平，而 E組則較平穩(wěn)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化Tab 3 Change in hemodynamics in two groups

2.4 兩組患者蘇醒情況

兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);E組拔管時(shí)間長(zhǎng)于P組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者恢復(fù)及拔管時(shí)間Tab 4 Postoperative recovery time and extubation time in two groups

2.5 兩組患者麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后不良反應(yīng)

E組患者麻醉誘導(dǎo)肌顫發(fā)生率明顯高于P組(P＜0.05);而惡心嘔吐和術(shù)后躁動(dòng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后不良反應(yīng)(例，%)Tab 5 Incidences of postoperative adverse reactions in two groups(cases，%)

3 討論

3.1 依托咪酯和丙泊酚在TIVA中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

近年來(lái)，隨著各種靜脈全麻藥的廣泛運(yùn)用，全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)因?qū)粑罒o(wú)刺激和無(wú)污染環(huán)境，越來(lái)越受到人們的青昧，越來(lái)越多應(yīng)用于臨床，TIVA是指完全采用靜脈麻醉藥及輔助用藥對(duì)患者實(shí)施麻醉的方法，要求靜脈麻醉藥具有可控性好，起效快，蘇醒快等特點(diǎn)。丙泊酚和依托咪酯都具有上述特點(diǎn)，而丙泊酚全憑靜脈麻醉臨床運(yùn)用時(shí)間較長(zhǎng)，且已證實(shí)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于全憑靜脈麻醉能很好地滿(mǎn)足手術(shù)的需要［3］。但丙泊酚具有外周血管擴(kuò)張、心室前負(fù)荷減少、抑制心肌收縮力、心輸出量減少;且抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應(yīng)［4］，從而引起血壓及心率下降。而依托咪酯擴(kuò)張血管和心肌抑制作用輕微，對(duì)交感神經(jīng)活性無(wú)明顯抑制作用。本研究結(jié)果表明，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后 HR、MAP均降低，與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而 P組MAP下降更明顯，與 E組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，插管后10 min P組HR、MAP下降明顯，與麻醉前及E組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中P組HR、MAP仍處于較低水平，E組則較平穩(wěn)。從而說(shuō)明依托咪酯即使大劑量(250～400 mg)和長(zhǎng)時(shí)間(4～5 h)全憑靜脈麻醉中仍能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這與劉驥等［5］報(bào)導(dǎo)只要依托咪酯不是用于腎上腺皮質(zhì)功能減退長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，仍是一種較好的靜脈麻醉維持藥，并且依托咪酯對(duì)循環(huán)功能抑制小是公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)一致。

3.2 依托咪酯和丙泊酚在TIVA中對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度的影響

全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域的創(chuàng)傷性刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素合成分泌，因此也不能完全抑制麻醉和手術(shù)刺激［6］。而皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激能力的一個(gè)敏感的指標(biāo)，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇濃度增加。本研究結(jié)果顯示，P組各觀察時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇濃度均有不同程度的升高;且高于同一觀察時(shí)點(diǎn)依托咪酯組，表明依托咪酯組引起的腎上腺皮質(zhì)功能抑制比丙泊酚更為明顯。E組的T1血漿皮質(zhì)醇濃度下降明顯，與麻醉前和P組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);是由于依托咪酯乳劑對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制主要是通過(guò)抑制腎上腺皮質(zhì)11β-羥化酶的活性，導(dǎo)致血漿皮質(zhì)類(lèi)固醇水平降低所至。兩組患者血清皮質(zhì)醇濃度在術(shù)后24 h逐漸升高甚至高于麻醉前水平，48 h血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后72 h均可恢復(fù)至術(shù)前水平。與韓雪萍等［7］將依托咪酯用于胃癌根治術(shù)患者的全憑靜脈麻醉維持，術(shù)后24 h患者血清皮質(zhì)醇濃度即開(kāi)始增加，但其濃度仍然低于麻醉前水平不相一致。可能是隨著麻醉藥物在體內(nèi)的逐漸消除，缺乏相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，傷口的疼痛應(yīng)激導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致術(shù)后皮質(zhì)醇高于術(shù)前。另一方面行食道癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯可引起腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，從而抵消了依托咪酯乳劑對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。這與Crozier［8］等報(bào)導(dǎo)應(yīng)用大劑量依托咪酯乳劑對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能可能存在抑制作用，但術(shù)后24～48 h內(nèi)血漿皮質(zhì)醇不但沒(méi)有下降，反而升高的觀點(diǎn)相一致。

3.3 依托咪酯和丙泊酚對(duì)麻醉后的影響

兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);E組拔管時(shí)間長(zhǎng)于P組(P＜0.05)?？赡苁怯捎诒捶芋w內(nèi)代謝較依托咪酯快，無(wú)積蓄，停藥后蘇醒快，恢復(fù)平穩(wěn)，蘇醒后患者意識(shí)清晰，無(wú)嗜睡、眩暈。

3.4 依托咪酯在TIVA中的不良反應(yīng)

依托咪酯引起的肌震顫的機(jī)制目前尚不清楚?？赡苁怯捎诩顾杷奖灰种扑?，也可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制所致。也可能依托咪酯與腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體等部位的內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)與多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，從而引起類(lèi)似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀，表現(xiàn)為肌震顫。在未預(yù)先給藥的情況下，使用依托咪酯肌震顫發(fā)生率較高，目前國(guó)內(nèi)雜志報(bào)導(dǎo)40% ～65.5%。E組病例肌顫發(fā)生2例，發(fā)生率為6.67%，遠(yuǎn)比國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)較低，這與全麻誘導(dǎo)中首先使用咪唑安定和芬太尼有關(guān)。盡管術(shù)后惡心嘔吐是依托咪酯常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，但是在本研究中，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)較高的惡心嘔吐，且二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與食道癌根治術(shù)后留置胃管刺激有關(guān)。術(shù)后躁動(dòng)是全麻術(shù)后患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要是由于術(shù)后疼痛，安置導(dǎo)尿管，高碳酸血癥，藥物因素(抗膽堿藥、阿片類(lèi)藥物、肌松藥等)［9］。兩組患者術(shù)后躁動(dòng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明依托咪酯與丙泊酚一樣可用于全憑靜脈麻醉，不致于因血漿皮質(zhì)醇濃度降低而增加圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用依托咪酯全憑靜脈麻醉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，雖然術(shù)中腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，但卻未見(jiàn)與此相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)，所以在腎上腺皮質(zhì)功能正常情況下長(zhǎng)時(shí)間、大劑量及重大創(chuàng)傷的手術(shù)使用依托咪酯全憑靜脈麻醉維持是可行的、安全的，是一種值得推廣的靜脈麻醉藥。

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