運乃茹，李紹紅，劉秀書(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

細(xì)菌的多重耐藥性已經(jīng)成為臨床治療的棘手的問題，近年來隨著頭孢菌素類和氟喹諾酮類藥物的廣泛使用，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌的分離率越來越高。為及時了解肺炎克雷伯菌耐藥率的變遷情況，我們對我院2005—2009年細(xì)菌室分離出的692株肺炎克雷伯菌的藥敏實驗結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌種的來源與鑒定

來自2005—2009年住院患者留取的各種標(biāo)本(痰、血、尿及膿性分泌物等)，共分離出692株肺炎克雷伯菌。細(xì)菌的分離按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥物敏感試驗

采用法國生物梅里埃VITEK-32全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀。細(xì)菌鑒定使用GNI+卡，藥敏實驗采用不同編號的GNS卡，判定標(biāo)準(zhǔn)按美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)1999年版的判定標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603作藥敏質(zhì)控。

1.3 ESBLs的鑒定

采用(CLSI)1999年推薦的抑制劑增強(qiáng)紙片法(表型確認(rèn)實驗)進(jìn)行［1］。判讀結(jié)果，若任一復(fù)合紙片抑菌圈直徑與相應(yīng)單一紙片抑菌圈直徑相比≥5 mm，即判定為產(chǎn)ESBLs菌，若＜5 mm，則判定非產(chǎn) ESBLs菌。

1.4 分析方法

回顧分析近5年肺炎克雷伯菌藥敏實驗原始數(shù)據(jù)，耐藥率間的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的分離率

2005—2009年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌各年的檢出率分別為25.6%、27.1%、28.6%、33.5%和43.7%，有逐年上升的趨勢，5年間檢出率的平均數(shù)為31.7%。

2.2 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率

肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率，見表1。從近5年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率看，肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率最低。對氨芐西林呈高度耐藥(78.9%)，對哌拉西林的耐藥率為50.2%。對第3代頭孢菌素的耐藥率大都在30%～40%之間，對頭孢唑啉的的耐藥率較高(50.7%)。氟喹諾酮類的耐藥率大都在50% ～60%之間，明顯高于第3代頭孢菌素的耐藥率。在氨基糖苷類藥物中，對奈替米星的耐藥率最低(14.3%)，對慶大霉素的耐藥率最高(52.2%)。從表1還可以看出，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌往往表現(xiàn)出多重耐藥，對氨芐西林、頭孢菌素類、氨基糖苷類和諾氟沙星均表現(xiàn)出高度耐藥，氨基糖苷類中的耐藥性最低的為阿米卡星(69.1%)。對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為73.7%和63.0%。對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦還保持較低的耐藥率，分別為16.1%，17.6%和30.0%，其中對哌拉西林/他唑巴坦的中介率已達(dá)30.0%。

2.3 肺炎克雷伯菌對常用6種抗菌藥物耐藥率的變遷

肺炎克雷伯菌對常用6種抗菌藥物耐藥率的變遷，見表2。從肺炎克雷伯菌對哌拉西林耐藥率的變遷看，2006—2009年呈上升趨勢，2009年與2005年相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2006年分別與2008年、2009年相比，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對頭孢他定的耐藥率，前3年呈下降趨勢，2008年、2009年又迅速上升，2007年與2009年相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對頭孢曲松鈉的耐藥率，前3年略有下降，2008年、2009年又有明顯上升，2007年與后兩年相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對頭孢哌酮的耐藥率，前3年處于低水平耐藥，后兩年耐藥率明顯增高，2005年分別與2008年、2009年相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對環(huán)丙沙星的耐藥率，前4年變化不大，2009年迅速上升，2005年與2009年相比，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對阿米卡星的耐藥率，除2007年略有下降外，其余4年呈增長趨勢，2005年與2009年相比，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab 1 Resistance rates of K.pneumoniae to common antimicrobials(%)

表2 肺炎克雷伯菌對常用6種抗菌藥物耐藥率的變遷Tab 2 Variation in drug resistance of K.pneumoniae to common antimicrobials

3 討論

本文調(diào)查表明，肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率呈逐年增高趨勢，尤其近兩年(2008年，2009年)增長更為明顯。第3代頭孢菌素的耐藥率大多在30% ～40%之間，對頭孢噻肟的耐藥率最高(47.2%);肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類的耐藥率明顯高于第3代頭孢菌素。肺炎克雷伯菌耐藥性的迅速增長與近年抗菌藥物使用量的迅速增高不無關(guān)系。本文調(diào)查表明，第3代頭孢菌素的使用量除2006年略有下降外，呈增長趨勢，頭孢噻肟是第3代頭孢菌素中使用量最大的藥物;自2008年左氧氟沙星是氟喹諾酮類中使用量最大的藥物。另外，抗菌藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧水產(chǎn)業(yè)中的濫用也成為細(xì)菌耐藥性迅速增長的重要原因之一。歐洲抗生素耐藥監(jiān)測系統(tǒng)2002年發(fā)出警告，肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性“明顯且一致地”增高。

本文調(diào)查表明，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率呈逐年增高趨勢，這與文獻(xiàn)［2］報道相一致。目前 ESBLs主要分為4類:TEM型、SHV型、CTX-M型及OXA型，主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，尤其以肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌為代表。在我國ESBLs主要以 CTX-M型為主，北京、天津和廣州等地均有CTX-M酶的分離報道［3］。干預(yù)研究、用藥研究和病例對照研究都顯示，大量使用第3代頭孢菌素與ESBLs耐藥性的產(chǎn)生有非常明顯的關(guān)系［4］。

另外本文調(diào)查顯示，5年間我院患者產(chǎn) ESBLs檢出率為37.1%，與侯為順等［5］的報道相近，高于嚴(yán)智昌等［6］的檢測結(jié)果(22.7%)，低于王國新［7］的報道。出現(xiàn)地區(qū)差異的主要原因可能與各地抗菌藥物使用的品種數(shù)量及用藥習(xí)慣不同有關(guān)。本文還顯示，5年住院患者送檢率為39.3%，低于國內(nèi)平均水平。說明臨床醫(yī)師對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗在臨床治療中的作用認(rèn)識不清，微生物室檢驗技師與臨床醫(yī)師之間缺乏有效的溝通。較低的標(biāo)本送檢率不能有效地監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，給臨床醫(yī)師選擇敏感抗菌藥物帶來很大困難。

臨床過多地使用第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物，是導(dǎo)致肺炎克雷伯菌耐藥性迅速增長的主要原因。切實提高標(biāo)本送檢率，改變經(jīng)驗用藥模式，以準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果指導(dǎo)臨床選擇敏感藥物，合理用藥才有可能成為現(xiàn)實。

［1］ National Committee forClinicalLaboratory Standards.Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］.9th informational supplemented standard，1999.

［2］ 周晨霞，張瑞忠，汪 宇，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的檢出率和耐藥性分析［J］.中國藥業(yè)，2007，16(21):49.

［3］ 程訓(xùn)民，張 琪，沈繼錄，等.產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶表型及基因型分布［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(2):142.

［4］ Peter M，Hawkey.抗生素治療的“間接傷害”:細(xì)菌耐藥性［N］.中國醫(yī)藥論壇報，2005，31(7):17.

［5］ 侯為順，楊江華，楊進(jìn)孫，等.2005—2008年我院臨床分離細(xì)菌變遷及耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2009，10:632.

［6］ 嚴(yán)智昌，于慶萍，孟昭彥，等.2001—2004年細(xì)菌耐藥性檢測及分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(10):1169.

［7］ 王國新.2001—2005年醫(yī)院常見細(xì)菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(10):56.