□廖新波

在國(guó)外，醫(yī)生吃回扣嗎？吃了回扣又如何處理呢？

在德國(guó)，病人很少去醫(yī)院。醫(yī)院一般只是負(fù)責(zé)住院病人以及節(jié)日期間的急診服務(wù)。而大多數(shù)的人患病后先聯(lián)系家庭醫(yī)生，在家庭醫(yī)生處理不了的情況下再轉(zhuǎn)到專科診所。這種診所通常只有1－3名醫(yī)生。但這種看似精耕細(xì)作的醫(yī)療領(lǐng)域，也有大量的醫(yī)藥回扣。根據(jù)德國(guó)的法律，在新藥上市前要經(jīng)過嚴(yán)格的藥理試驗(yàn)，于是各種診所就成為試驗(yàn)的場(chǎng)所。醫(yī)生不斷地收到各個(gè)公司的新藥療效調(diào)查要求。經(jīng)過無數(shù)個(gè)診所的療效測(cè)驗(yàn)，藥品的可靠性得到提高，缺陷相應(yīng)降低。這本是件好事，但是許多藥品公司往往是“醉翁之意不在酒”。他們往往用療效調(diào)查作為回扣的“遮羞布”。一些公司甚至不是請(qǐng)醫(yī)生對(duì)新藥做療效調(diào)查，而是拿出已使用多年的藥品來做療效調(diào)查。目的很明確，一是醫(yī)生給病人多開這種藥，促使患者醫(yī)藥費(fèi)上升，最終由政府和社會(huì)來承擔(dān)費(fèi)用。另一就是排擠其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

一般來說，醫(yī)生填寫調(diào)查報(bào)告后會(huì)獲得5－10歐元。但是醫(yī)生如果成功勸說病人用醫(yī)藥公司推薦的藥品，醫(yī)生另外可獲得數(shù)百歐元的報(bào)酬。這其實(shí)與我國(guó)的醫(yī)療回扣基本一樣，只不過所用的名目不太一樣。為了遏止這種醫(yī)藥腐敗，德國(guó)制藥工業(yè)制訂了“自愿自我監(jiān)督準(zhǔn)則”，準(zhǔn)則規(guī)定，制藥廠家不得以療效調(diào)查的名義對(duì)醫(yī)生開方用藥施加影響。但是，行業(yè)自律并沒有起到多大的作用。

因此，德國(guó)政府為醫(yī)療改革開出了處方：

一是提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。取消原來一切都是免費(fèi)的醫(yī)療，改為對(duì)于基本醫(yī)療收取部分費(fèi)用。原來的免費(fèi)就診改為每季度收費(fèi)10歐元，住院治療時(shí)，病人要交納10%的住院費(fèi)用，但是設(shè)定了一個(gè)300歐元的限額；成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心，從療效和價(jià)格的角度對(duì)藥品進(jìn)行檢驗(yàn)，向醫(yī)生提供有效藥物清單。也就是醫(yī)生在這個(gè)建議下開藥。

二是改革醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。醫(yī)生開藥的透明度就是一個(gè)“競(jìng)爭(zhēng)”的結(jié)果，讓市民知道誰(shuí)是為我服務(wù)的。競(jìng)爭(zhēng)，不是開藥的競(jìng)爭(zhēng)，而是技術(shù)與公平合理的競(jìng)爭(zhēng)！據(jù)德國(guó)RWI經(jīng)濟(jì)機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，到2010年私立醫(yī)院的數(shù)量與公立醫(yī)院持平。如德國(guó)不來梅地區(qū)，1999年當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院私有化程度是18%，今天私有化的程度是29%。

第一類方法是力圖從兩個(gè)角度對(duì)醫(yī)生開藥進(jìn)行監(jiān)督。一是從患者角度，如果自己的住院費(fèi)要交10%，自然比什么都不用交來得謹(jǐn)慎些。在高度自由的歐洲人來看，如果醫(yī)生經(jīng)常開大處方，也許他們會(huì)考慮換一個(gè)地方治療。而成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心來劃定藥品清單，這種方法有別于英國(guó)傳統(tǒng)的用“標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng)”的方法來進(jìn)行價(jià)格管制。但基本理論差不多。醫(yī)生之所以能夠開大處方就在于其具有專業(yè)上的信息優(yōu)勢(shì)。上述方法就是用國(guó)家的優(yōu)勢(shì)來收集各種信息，讓醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì)矮化，開大處方的信心就少一些。

但是，讓病人負(fù)擔(dān)10%的住院費(fèi)及每季度10歐元的門診費(fèi)，同時(shí)上有封頂，這種力度在德國(guó)人高收入的現(xiàn)狀面前，只會(huì)發(fā)揮極其微弱的作用。而聯(lián)邦提供藥品清單并不能堵住醫(yī)生的各種借口，因此也不是上策。反而是美國(guó)的方法值得借鑒，就是引入私立保險(xiǎn)公司來監(jiān)督醫(yī)生。德國(guó)359個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司大多數(shù)也是公共事業(yè)，因此，監(jiān)督力度自然較弱。

第二類方法是引入競(jìng)爭(zhēng)，改革醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)，這是德國(guó)的共識(shí)。這種改革往往意味著要?jiǎng)釉S多人的奶酪和位置，因此阻力還是比較大的。值得注意的是，德國(guó)近年來醫(yī)療改革不斷出現(xiàn)反復(fù)，就在于醫(yī)生和公立保險(xiǎn)公司的活動(dòng)能力還是比較大。但是，方向上應(yīng)該由公共財(cái)政承擔(dān)大部分的醫(yī)療支出，而實(shí)際運(yùn)營(yíng)中讓保險(xiǎn)公司、醫(yī)生進(jìn)行充分競(jìng)爭(zhēng)，這就是創(chuàng)建一種“內(nèi)部市場(chǎng)”，在不改變公有制的前提下，打破醫(yī)療服務(wù)提供者等級(jí)化官僚體系式的組織模式，引入競(jìng)爭(zhēng)——這就是西方公共管理學(xué)家們提出的“新公共管理運(yùn)動(dòng)”。