廖瑜修

(廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011)

穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱:冠心病)中常見心絞痛類型，是在心臟的冠狀動脈狹窄、粥樣硬化的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征［1］。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。在勞累、情緒激動、飽食、受寒而誘發(fā)，反復發(fā)作。2006年10月—2009年10月，筆者用通心絡膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛52例，現(xiàn)小結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述期間，我院門診穩(wěn)定型心絞痛患者78例，按照2∶1隨機分成2組。治療組52例，男31例，女21例，年齡45～65歲，平均年齡(58.2±8.2)歲，病程(4.6±3.1)年;對照組26例，男16例，女10例，年齡45～64歲，平均年齡(57.1±8.4)歲，病程(4.5±2.9)年。2組病例性別、年齡、病程、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、心電圖ST-T改變及血液流變學比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 參照WHO制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”［2］，胸痹心痛診斷標準參照衛(wèi)生部制定的“中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則”［3］?；颊咝慕g痛發(fā)作每周2次或者2次以上，具有中醫(yī)胸痹主癥，胸痛切背，或者胸悶憋氣，呼吸不暢，且有下列表現(xiàn)之一:① 有典型心絞痛發(fā)作，在平息狀態(tài)下或心絞痛發(fā)作時心電圖有心肌缺血性改變或運動試驗陽性者;②無典型心絞痛發(fā)作，但心電圖有明確心肌缺血表現(xiàn)者;③ 心電圖未發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血表現(xiàn)，但有典型心絞痛發(fā)作，可診斷為冠心病心絞痛者。并符合穩(wěn)定型心絞痛，是指勞力性心絞痛的性質在1～3個月內并無改變，即每日和每次疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限相仿(3～5 min)，有氣虛血瘀癥狀。用硝酸甘油后，也在相同時間內發(fā)生療效。

1.3 排除標準 不穩(wěn)定型心絞痛者，嚴重心律失常及其他運動試驗禁忌證者，慢性心力衰竭或急性心力衰竭者，急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死者，高血壓病2級以上者，其他心臟病者，過敏體質者，智力障礙、精神及神志障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 單硝酸異山梨酯片口服，每次20 mg，每日2次;阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每日1次，共35 d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上，用通心絡膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準文號:國藥準字Z19980015 0.26 g/粒)口服，每次0.78 g，每日3 次，共35 d。

2.3 觀察方法 療效性指標:觀察心絞痛發(fā)作的次數(shù)、誘因、持續(xù)時間，中醫(yī)癥狀，如胸痛或胸悶、氣短、乏力、心悸、頭暈、睡眠、飲食、面色、自汗、舌象、脈象等變化。心電圖ST-T變化。一般檢查項目:血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，血糖、凝血功能及血液流變學。同時觀察治療期間有何不良反應。兩組病例在用藥治療1個療程35d前后均進行如上觀察和檢查。

2.4 療效判定標準 參照“中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則”［3］及1979年中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會“冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準”制定［4］。心絞痛癥狀療效判定標準:顯效:胸痛、胸悶癥狀消失或基本消失;有效:胸痛、胸悶痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減少;無效:癥狀基本與治療前相同或加重。心電圖療效判定標準:顯效:心電圖ST-T缺血性改變恢復至正常或大致正常;有效:ST段的降低經(jīng)治療后回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯(lián)倒置T波改變變淺達25%以上者，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂葌鲗ё铚纳普?無效:心電圖基本與治療前相同;加重:治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 心絞痛療效比較 治療組總有效率為82.7%，對照組總有效率為57.7%，治療組優(yōu)于對照組，比較2組差異有統(tǒng)計學意義(u=2.152 P＜0.05)。見表1。

表1 2組心絞痛療效比較Table 1 The comparison of angina pectoris effect between 2 groups

3.2 心電圖療效比較 治療組總有效率為73.1%;對照組總有效率為46.2%，治療組優(yōu)于對照組，比較2組差異有統(tǒng)計學意義(u=1.994 P＜0.05)。見表2。

表2 2組心電圖療效比較Table 2 The comparison of ECG changes between 2 groups

3.3 血液流變學變化比較 治療后治療組優(yōu)于對照組，比較2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表3 2組血液流變學變化比較(±s)Table 3 The comparison of hemorheology changes between 2 groups(±s)

表3 2組血液流變學變化比較(±s)Table 3 The comparison of hemorheology changes between 2 groups(±s)

注:與對照組比較，t=4.355**P＜0.01;t=6.497△P＜0.01;t=4.836▲P＜0.01;t=2.01▲▲P＜0.05。

高切全血黏度/(mPa·s)組別 例數(shù) 時間 血漿黏度/(mPa·s)纖維蛋白原/(g/L)紅細胞壓積/%治療組 52 治療前1.86±0.21 5.78±0.89 3.67±0.64 53±11治療后 1.60±0.15** 4.21±0.58△ 2.82±0.31▲ 45±4.3▲▲對照組 26 治療前 1.85±0.23 5.79±0.88 3.69±0.58 52±9治療后1.78±0.21 5.11±0.57 3.26±0.49 47±3.8

3.4 不良反應 兩組均無加重病例，治療前后兩組肝、腎功能，血、尿及大便常規(guī)檢查均無明顯改變，亦無過敏反應出現(xiàn)。

4 討論

穩(wěn)定型心絞痛是冠心病心絞痛中常見和多發(fā)的臨床癥型，病情加重，極易發(fā)心肌梗死、心律失?；蜮?。本病屬于中醫(yī)學胸痹心痛范疇。中醫(yī)學認為心痛是由于心脈攣急或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛為主癥的一類病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢;重者突然疼痛，如灼、如絞、如刺，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。本證的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰有關。在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物阻于心脈。在寒冷刺激、飽餐之后、情緒激動、勞累過度等誘因作用下，使胸陽痹阻，氣機不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)心痛。屬本虛標實之證。氣血失調是本證的基本原因，而氣虛血瘀是胸痹心痛(厥心痛)的病機之本。中醫(yī)學認為，氣和血是構成和維持人體生命活動的基本物質，是臟腑經(jīng)絡等組織器官進行生理活動的物質基礎。氣能生血、行血、統(tǒng)血;血能化氣、藏氣、載氣。氣不得血，則氣無所依附，氣布以血為根;血不得氣，則血不得流通，血行以氣為帥。氣血沖和，分布均勻。氣虛不足以推血，則血必有瘀。臨床表現(xiàn)疲倦乏力、少氣懶言、聲低息微、胸悶如窒、胸痛如灼、如刺、如絞符合氣虛血瘀癥，特別是勞累后瘀血明顯加重，這是勞則氣耗，過分勞倦會導致氣虛加甚，無力推動血行，而使瘀血加劇，日久則氣虛更甚。

胸痹心痛病機屬于本虛標實，本虛是心氣虛，心陽虛;標實是血瘀阻于心脈，治則益氣活血，通絡化瘀，行氣止痛。通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片組成。人參具有補益心氣，大補元氣，使氣旺以促血行運順暢，祛瘀而不易傷正氣;氣旺亦以促津行，致心脈通［5］。降香行氣，助人參疏通血脈心氣瘀滯;水蛭、土鱉蟲化瘀通絡，使心脈瘀阻能疏通，全蝎、蜈蚣、蟬蛻搜風通絡，使心脈絀急，能通則不痛等。通心絡膠囊藥物具有益氣活血、通絡止痛之功，符合治療穩(wěn)定型心絞痛、心氣虛乏，血瘀絡阻之厥心痛。實驗研究證明，通心絡膠囊溶栓、降脂、穩(wěn)定硬化斑塊，改善內膜，改善動物模型動脈粥樣硬化［6］。表現(xiàn)在如下幾點:① 降低膽固醇、氧化型低密度脂蛋白及乳酸脫氫酶濃度;降低主動脈組織血管細胞黏附因子-1mRNA的表達;減少動脈粥樣硬化(AS)斑塊血管內皮生長因子表達，減少微血管增生;增加AS斑塊穩(wěn)定作用，延緩粥樣硬化進程。② 抑制易損斑塊單核細胞趨化蛋白1、金屬基質蛋白酶1、高效C反應蛋白和P選擇素等炎性因子，降低環(huán)氧化酶-2含量及蛋白的表達和降低促凋亡基因表達，穩(wěn)定易傷斑塊。③抑制單核細胞、巨噬細胞在斑塊內的聚集，降低斑塊內脂質的核心沉積，增加斑塊纖維帽的厚度。④減少缺氧所致血管內皮細胞凋亡，抑制血管損傷后血管平滑肌細胞增殖和遷移，抑制阻力血管肥厚，增加抗氧化酶活性，降低腎皮質氧化應激水平。⑤抑制內皮素分泌，升高一氧化氮和降鈣素基因相關肽，抑制可溶性細胞黏附因子，改善血管內皮功能。本組加用通心絡膠囊治療，與對照組單用西醫(yī)治療比較，治療組優(yōu)于對照組，比較2組差異有統(tǒng)計學意義(心絞痛療效、心電圖療效及血液流變學改善，P＜0.05或P＜0.01)。結果表明，通心絡膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛具有明顯的臨床療效、安全，值得臨床應用。

［1］王東穎，林 雪，廖瑜修，等.臨床醫(yī)學診療叢書·心血管內科分冊［M］.北京:華齡出版社，2008:128-135.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1371.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則.第1輯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:41-45.

［4］陳可冀，廖加楨，肖鎮(zhèn)祥.心腦血管疾病研究［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1988:318.

［5］廖瑜修.振源膠囊治療慢性心力衰竭臨床觀察［J］.中成藥，2009，31(2):179-181.

［6］廖瑜修.通心絡治療動脈粥樣硬化實驗研究進展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18(7上):63-65.