代小娟 王魯平 韓 英 楊欣艷

鋸齒狀腺瘤(serrated adenoma，SA)作為一類獨特的結(jié)直腸上皮源性腫瘤，由于其與微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)散發(fā)性大腸癌關(guān)系密切，引起專家們的重視。關(guān)于SA臨床特征的研究不少見，然而將其與傳統(tǒng)腺瘤(traditional adenoma,TA)的特征進行比較的較少。本研究通過系統(tǒng)回顧，采取自身配對的方法，即對發(fā)生于同一患者SA及TA的臨床病理特征進行比較，并應(yīng)用免疫組化方法分析P53、Ki67和β-連環(huán)蛋白在SA與TA中表達的差異，從而比較兩者癌變潛能的大小。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2007年4月～2009年9月腸鏡檢出、并經(jīng)病理檢查證實的16例同時具有SA、TA的病例。

1.2 腸鏡檢查及病理診斷

內(nèi)鏡檢查采用OlympusCF-Q240AI及OlympusCF-Q260AI普通電子腸鏡，標志單人操作法；內(nèi)鏡切除或活檢標本經(jīng)4%甲醛固定24 h，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，顯微鏡觀察進行組織病理學(xué)診斷。由專長胃腸病理的醫(yī)師重新閱片，根據(jù)WHO診斷標準[1]對其進行診斷；根據(jù)異型增生程度分為輕度、中度及重度。

1.3 免疫組織化學(xué)檢測

蠟塊標本行4 μm厚連續(xù)切片，P53、Ki67、β-連環(huán)蛋白采用Maxivision法即用型染色，染色方法按試劑盒說明書進行。

1.4 結(jié)果判定

1.4.1 病變部位 將升結(jié)腸回盲部及橫結(jié)腸歸為右半結(jié)腸，降結(jié)腸乙狀結(jié)腸及直腸歸為左半結(jié)腸。

1.4.2 息肉形態(tài) 在比較蒂部情況時，因樣本的例數(shù)較少，遂對亞蒂及有蒂息肉進行組合，統(tǒng)一歸為有蒂。

1.4.3 免疫組化分析 P53：細胞核呈現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽性。Ki67：細胞核呈現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽性，其標記結(jié)果包括部位異常和數(shù)量異常，部位異常是指陽性細胞位于隱窩基底及表面；數(shù)量異常是指陽性細胞數(shù)，即每個組織在高倍鏡(×400)下計算5個腺體的陽性細胞數(shù)。β-連環(huán)蛋白：免疫組化陽性信號為棕黃色細小顆粒狀；按照Maruyama等[2]結(jié)果判斷方法,分別從細胞膜、細胞質(zhì)、細胞核三方面判斷β-連環(huán)蛋白在細胞內(nèi)的分布特征:細胞膜β-連環(huán)蛋白陽性表達細胞率>70%為正常表達,反之為表達減弱或缺失;胞質(zhì)或胞核其陽性表達細胞率>10%為異位表達;細胞膜表達減弱或缺失及異位表達統(tǒng)稱為異常表達；其中正常表達記作陰性為“-”，異常表達記作陽性為“+”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析；對息肉大小、Ki67陽性指數(shù)，采用配對資料的符號秩和檢驗；腺瘤部位分布、蒂部情況、異型增生程度及P53、β-連環(huán)蛋白表達，均采用配對的二分類資料比較。

2 結(jié)果

同時具有SA及TA的16例，男性13例，女性3例，年齡43～81歲，平均年齡62.9歲，并找出相對應(yīng)的蠟塊組織共13對。

2.1 內(nèi)鏡下特征

同時位于左半結(jié)腸的7對，占43.7%，而同時位于右半結(jié)腸的2對，占12.5%，2種腺瘤的部位分布無顯著性差異(P>0.05)，均多見于左半結(jié)腸。同時為輕度異型增生的7對，同時為中度異型增生0對，而2種腺瘤中無1例為重度異型增生，無顯著性差異(P>0.05)。2種腺瘤直徑大小均<2.0 cm的13對，同時>2.0 cm的1對，還有2對均為SA直徑>2.0 cm，TA直徑<2.0 cm，腫瘤直徑大小比較無顯著差異(P>0.05)。對其蒂部情況進行比較，無蒂的SA明顯多于TA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 免疫組化分析

β-連環(huán)蛋白同時異位表達7對，同時正常表達3對；僅有3對表達存在差異，在這3對組織中， SA為正常表達，TA為異位表達，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。P53同時表達陽性3對，同時表達陰性5對；SA P53陽性表達例數(shù)多于TA，無顯著性差異(P>0.05)。Ki67陽性表達率SA和TA無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表1 TA及SA蒂部情況的比較(例)

表2 SA和TA 中 Ki67陽性表達情況(%)

3 討論

從臨床角度分析SA癌變潛能與TA的差異仍存在爭議[3]，種族差異、個體差異是影響分析結(jié)果的重要因素。本文采取自身配對的方法，從內(nèi)鏡下所見大體形態(tài)、病理形態(tài)及免疫組化3個方面分析比較。因所有的病變均是同一宿主在同一時間發(fā)現(xiàn)，排除了個人體質(zhì)差異及時間上的偏倚。

本研究比較2種腺瘤的發(fā)生部位時發(fā)現(xiàn)，兩者均較多見于左半結(jié)腸，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)外學(xué)者[3，4]報道SA更多見于直乙結(jié)腸；流行病學(xué)調(diào)查研究顯示癌變的腺瘤中83.3%分布于左半結(jié)腸和直腸，原因是：結(jié)直腸的致癌因子多存在于大便中，糞便在直乙結(jié)腸稠厚，停留時間較長，致癌物質(zhì)含量增高，且長期刺激腸道黏膜所致。

本文對2種腺瘤的大小進行比較發(fā)現(xiàn)有顯著差異，>2.0的SA為3例，明顯多于TA。有文獻[5]報道：腺瘤息肉的大小與惡變密切相關(guān)，直徑0.6～1.0 cm，惡變率3.8%；直徑1.0～1.9 cm，惡變率13.0%，直徑≥2.0 cm，惡變率27.6%，可推測出如果增加樣本量，可能會發(fā)現(xiàn)直徑 >2.0 cm的SA可能會多于TA。

國內(nèi)[6]研究其異型增生程度時發(fā)現(xiàn)，SA輕度及中度異型增生分別為66.2%和30.9%，介于管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤之間，與絨毛管狀腺瘤較接近，癌變率為2.82%。本研究同一患者SA、TA的異型增生程度無顯著差異。值得注意的是，文獻報告SA可不經(jīng)過異型增生途徑而直接發(fā)展致癌，因此，對于SA病變的異型增生程度的意義有待于更深入的研究。

眾所周知無蒂的息肉因其基底寬，更易向粘膜下生長，本文16對腺瘤中無蒂的SA明顯多于TA，有文獻[7]報告對大腸息肉癌變相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)：有蒂息肉944枚，癌變9枚；無蒂息肉517枚，癌變44枚，兩者癌變率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于SA多為無蒂，其更易于向黏膜下浸潤，對SA更應(yīng)引起高度重視。

目前國內(nèi)尚無單獨對SA和TA進行β-連環(huán)蛋白表達的研究，有多項研究均證實β-連環(huán)蛋白從胞膜至胞質(zhì)表達異位的檢測，可作為細胞惡性轉(zhuǎn)化及疾病進展程度的1個可行的評估手段。本文應(yīng)用免疫組化方法，并未發(fā)現(xiàn)同1個體SA與TA的異位表達存在差異，然而一些研究[8]對正常結(jié)直腸組織、結(jié)直腸息肉組織，腺瘤組織及癌組織中的β-連環(huán)蛋白表達進行研究發(fā)現(xiàn)：β-連環(huán)蛋白的胞質(zhì)/核表達率在這4種組織中分別為0、8%、92%、100%，且發(fā)現(xiàn)β-連環(huán)蛋白的異位表達與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其不良預(yù)后存在顯著相關(guān)。

本研究中未發(fā)現(xiàn)P53在SA及TA中的表達具有顯著差異，有研究(非同1個體)[9]發(fā)現(xiàn)P53在SA中的陽性表達率為30%， TA的陽性表達率為25%，與本研究結(jié)果相近，均未發(fā)現(xiàn)兩者表達存在差異。

本文采用計量的方法，檢測SA與TA中Ki67表達率，并未發(fā)現(xiàn)顯著差異。有文獻[10]報道，對20例SA和30例TA(絨毛管狀和管狀)進行了Ki67的表達分析，根據(jù)部位和數(shù)量，將位于隱窩側(cè)面及表面為分布部位異常；細胞陽性>10%為數(shù)量異常，發(fā)現(xiàn)SA的增殖指數(shù)低于TA。與本研究結(jié)果存在差異，考慮由于本研究對Ki67的表達采取計量資料的統(tǒng)計方法進行，而文獻[10]則采取相對定性的方法進行了研究，從不同角度及不同方法分析Ki67在2種腺瘤的表達。

由于本研究采用同1個體自身配對研究，例數(shù)較少，結(jié)果可能會有偏差。此外，有必要進行長期隨訪，觀察其癌變率。國外有學(xué)者[11]根據(jù)性別、年齡、檢查腸鏡的指征、息肉的類型、數(shù)量及隨訪時間對17例SA的患者進行研究，以TA作為對照組，對SA及TA分別進行了29和31個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)24% SA的患者切除腺瘤后仍有腺瘤復(fù)發(fā)，而TA無1例腺瘤復(fù)發(fā)，還發(fā)現(xiàn)在切除腺瘤后，SA發(fā)展為癌的危險性大于TA。

由于大腸腫瘤的發(fā)病率不斷增高，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是降低大腸癌發(fā)病率的有效方法，因此有必要加強對癌前病變的認識。消化內(nèi)鏡醫(yī)生及病理科醫(yī)生應(yīng)加強溝通，提高檢出率，正確處置。今后應(yīng)加強結(jié)直腸鋸齒狀病變的研究，為指導(dǎo)臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

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