胡曉曄 鄒青峰 金 川 李衛(wèi)東 陳文晟 劉曉燕

惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率非常高，在某些腫瘤中可達60%[1]。隨著抗癌治療的進展，生存時間延長，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥的風(fēng)險隨之增加。骨轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的骨疼痛、骨損傷及骨相關(guān)事件(skeletal-related events SREs) 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，使生存期縮短。早期診斷、規(guī)范化綜合治療，將會極大地改善患者的預(yù)后。目前，對骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠ECT、CT和X片等檢查，這些檢查方法對早期骨轉(zhuǎn)移仍有其不足之處，而傳統(tǒng)的生化指標(biāo)特異性和敏感性不高。近年來骨代謝生物標(biāo)記物因其采樣簡便、抗干擾能力好、改變早而在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移研究領(lǐng)域倍受關(guān)注。I型膠原交聯(lián)氨基末端肽(amino-terminal telopeptide of typeⅠcollage，NTX)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(pyridinoline crosslinked C- telopeptides of Type I collagen，ICTP)和骨堿性磷酸酶 (bone-specific alkaline phosphatase，BALP)是反映骨溶解及骨生成的生化指標(biāo)。我們探討了尿NTX及血清ICTP、BALP對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，男女不限(女性為絕經(jīng)前)；②組織學(xué)檢查證實為惡性腫瘤；③影像學(xué)檢查證實至少發(fā)生一處骨轉(zhuǎn)移；④既往未因骨轉(zhuǎn)移接受過放療或化療；⑤預(yù)計生存期超過3個月；⑥ECOG評分≤2分；⑦血清肌苷<140 μmol/l (即<1.5倍的正常值上限) 。2007年10月～2009年1月廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科住院化療的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者共入組32例，年齡26～73歲，中位年齡54歲。男性24例，女性8例；肺癌25例，乳腺癌3例，鼻咽癌3例，食管癌1例。每位患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤化療，每3周為1個療程；鎮(zhèn)痛藥；唑來磷酸4 mg+NS 100 ml 靜脈點滴，每3周1次，連續(xù)5次。

1.2 觀察項目及檢測方法

于化療前、應(yīng)用唑來膦酸治療前及第1次(3周后)、第2次(6周后)、第5次(12周后)注射唑來膦酸后抽血檢測ⅠCTP、BALP；同時留取清晨空腹第2次尿檢測NTX、尿肌酐；疼痛NRS評分：0 分表示無疼痛；10 分表示極度疼痛；1～3 分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠：>6 分為重度疼痛，因疼痛難以入睡。第12周復(fù)查ECT。隨后當(dāng)患者再次出現(xiàn)骨疼痛或原有骨疼痛加重、脊髓壓迫等癥狀時，復(fù)查骨ECT、CT/MRI/X線平片檢查。電話隨訪患者生存狀況。

采用ELISA方法檢測uNTx、sICTP水平。uNTx 采用美國OSTEX公司ELISA 試劑盒測定，sICTP采用芬蘭ORION公司ELISA試劑盒測定。應(yīng)用瓊脂糖凝膠電泳及小麥菌凝集素沉淀法，檢測sBALP水平(法國Sebia公司提供的HYDRAGEL 7 ISO-PAL 、HYDRAGEL 15 ISO-PAL、HYDRASYS SEBIA，PN 1210 )。用同一標(biāo)本進行尿肌苷校正(NTX/Cr)。uNTX/Cr正常值：成年人(女性絕經(jīng)前)< 65 nmol/L BCE/mmol/L Cr。sICTP正常值為<4.5μg/L。sBALP正常值：成年男性≤73 IU/L，成年女性(女性絕經(jīng)前) ≤44 IU/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0。治療前uNTX/Cr、sICTP及sBALP濃度與骨轉(zhuǎn)移負荷的關(guān)系采用獨立樣本T檢驗。治療前后uNTX/Cr、sICTP及sBALP濃度的比較采用隨機配對樣本T檢驗。uNTX/Cr、sICTP及sBALP濃度與SREs的相關(guān)性采用卡方檢驗。治療前三者濃度與疼痛NRS評分的相關(guān)性采用方差分析。采用Kaplan-Meier法(log-rank檢驗)分析uNTX/Cr、sICTP及sBALP濃度對患者骨轉(zhuǎn)移后預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 治療前uNTX/Cr、sICTP及sBALP水平

32例患者治療前uNTX/Cr平均值為(115.78 ±74.70)nmol/L BCE/mmol/L Cr，sICTP平均值為(9.82±3.86)μg/L，sBALP平均值為(110.69 ±45.98)IU/L，均顯著高于正常值。

2.2 治療前NTX/Cr、sICTP及BALP水平與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系

32例患者中9例骨轉(zhuǎn)移灶<3處，23例骨轉(zhuǎn)移灶≥3處。骨轉(zhuǎn)移灶<3處者uNTX/Cr平均值為(70.06±49.07)nmol/L BCE/mmol/L Cr，骨轉(zhuǎn)移灶≥3處者uNTX/Cr平均值為(132.76±75.95) nmol/L BCE/mmol/L Cr，兩者比較有明顯差異(P=0.008)。骨轉(zhuǎn)移灶<3處者sICTP平均值為(8.42±3.20)μg/L，骨轉(zhuǎn)移灶≥3處者sICTP平均值為(12.25±3.65)μg/L，兩者比較有明顯差異(P=0.026)。骨轉(zhuǎn)移灶<3處者sBALP平均值為(87.00±26.42)IU/L，骨轉(zhuǎn)移灶≥3處者sBALP平均值為(119.49±48.82)IU/L，兩者比較有明顯差異(P=0.028)。

2.3 治療前sNTX/Cr、sICTP及sBALP水平與疼痛強度的關(guān)系

32例患者中輕度疼痛5例，中度疼痛7例，重度疼痛4例，其uNTX/Cr平均值分別是(96.56±75.32)nmol/L BCE/mmol/L Cr、(157.05±56.92) nmol/L BCE/mmol/L Cr和(117.51±75.47) nmol/L BCE/mmol/L Cr ；其sICTP平均值分別是(9.67±4.88)μg/L、(9.75±1.92)μg/L和(9.92±2.32)μg/L 。sBALP平均值分別是(100.13±28.30)UI/L、(143.73±54.23)UI/L和(118.17±54.85)UI/L。治療前uNTX/Cr、sICTP及sBALP水平與患者疼痛強度無顯著相關(guān)性(P均>0.05)。

2.4 治療前后uNTX/Cr、sICTP及sBALP水平的變化

32例患者唑來膦酸治療前、第1次(3周后)、第2次(6周后)、第5次注射后(12周后)uNTX/Cr值分別為(129.17±82.19)nmol/L BCE/mmol/L Cr、(42.04±48.93) nmol/L BCE/mmol/L Cr、(43.33±38.74 )nmol/L BCE/mmol/L Cr和(41.84±29.37)nmol/L BCE/mmol/L Cr，呈顯著下降趨勢(P<0.001)。sICTP值分別為(9.91±3.88)μg/L、(5.63±3.88)μg/L、(4.67±2.78)μg/L和(3.91±2.35)μg/L，也呈顯著下降趨勢(P<0.001)。sBALP值分別為(116.66±53.26)IU/L、(74.47±45.53)IU/L 、(68.41±42.28)IU/L和(61.59±27.83)IU /L，呈顯著下降趨勢(P<0.001)。

2.5 骨相關(guān)事件(SREs)的發(fā)生情況

唑來膦酸治療的12周內(nèi)無SREs發(fā)生。32例患者第5次注射后復(fù)查ECT，其中1例骨轉(zhuǎn)移病灶完全消失，2例骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目減少，29例維持穩(wěn)定。中位隨訪時間為16個月。出現(xiàn)SREs的中位時間為5個月。脊髓壓迫1例(5%)、病理性骨折1例(5%)、骨轉(zhuǎn)移病灶增多5例(25%)、疼痛重新出現(xiàn)或加重13例(65%)。其中因疼痛行骨放療3例，因脊髓壓迫行骨放療1例。

2.6 uNTX/Cr水平與SREs的相關(guān)性

治療前uNTX/Cr濃度高于正常水平24例(75%)，其中16例發(fā)生SREs，占66%；治療前uNTX/Cr濃度在正常范圍內(nèi)8例(25%)，其中4例發(fā)生SREs，占50%，兩組比較SREs發(fā)生率無顯著性差異(P=0.388)。治療前uNTX/Cr濃度高于正常水平的24例患者中，治療后15例降至正常范圍內(nèi)，其中發(fā)生SREs 8例(53%)；治療后uNTX/Cr未降至正常范圍9例，其中發(fā)生SREs 8例(89%)，兩組比較差異顯著(P=0.039)。

2.7 sICTP水平與SREs的相關(guān)性

治療前sICTP濃度高于正常水平27例(84%)，其中15例發(fā)生SREs，占56%；治療前sICTP濃度在正常范圍內(nèi)8例(25%)，其中4例發(fā)生SREs，占50%，兩組比較SREs發(fā)生率無顯著差異(P=0.085)。治療前sICTP濃度高于正常水平有27例患者，治療后16例降至正常范圍內(nèi)，其中發(fā)生SREs 8例(50%)；治療后sICTP濃度未降至正常范圍有11例，其中發(fā)生SREs 10例(91%)，兩組比較差異顯著(P=0.032)。

2.8 sBALP與SREs的相關(guān)性

治療前sBALP濃度高于正常水平27例(84%)，其中16例發(fā)生SREs，占59%；治療前sBALP濃度在正常范圍內(nèi)5例(16%)，其中3例發(fā)生SREs，占60%，兩組比較SREs發(fā)生率無顯著差異(P=0.092)。治療前sBALP濃度高于正常水平26例患者，治療后16例降至正常范圍內(nèi)，其中發(fā)生SREs 8例(50%)；治療后sBALP未降至正常10例，其中發(fā)生SREs 9例(90%)，兩組比較差異顯著(P=0.038)。

2.9 uNTX/Cr、sICTP及sBALP對患者骨轉(zhuǎn)移后預(yù)后的影響

研究期間，32例患者中15死亡(46%)。骨轉(zhuǎn)移后患者中位生存時間為7.5個月。單因素分析顯示PS評分，化療前LDH水平是影響惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的因素。年齡、性別、體重變化、uNTX/Cr、sICTP、sBALP水平對患者生存率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討論

許多類型的惡性腫瘤都可以發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌等。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(SREs)及生活質(zhì)量降低是惡性骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。骨相關(guān)事件包括：骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮、變形，脊髓壓迫，骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)，骨轉(zhuǎn)移病灶進展(出現(xiàn)新發(fā)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、原有骨轉(zhuǎn)移灶擴大)及高鈣血癥。早期診斷、規(guī)范化綜合治療，將會極大地改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，延長生存期。

目前診斷、監(jiān)測骨病主要是影像學(xué)，X線片特異性強，敏感性低；PET-CT、MRI、CT費用昂貴；放射性核素骨掃描的準(zhǔn)確性、特異性差，且影像學(xué)檢查反映骨病變變化較慢，制約了對疾病進展和療效的監(jiān)測[2～5]。一直以來骨代謝生物標(biāo)記物因其采樣簡便、抗干擾能力好、改變早而做為除影像學(xué)檢查外骨代謝性疾病，如骨質(zhì)疏松和佝僂病等的重要評價手段[6～7]。骨代謝生物標(biāo)記物是骨吸收或骨生成過程中釋放到血循環(huán)中的一些終末產(chǎn)物，通過測定血、尿中骨代謝產(chǎn)物的含量可以了解骨代謝的狀況。NTX是Ⅰ型膠原纖維的分子間交聯(lián)物質(zhì)，具有獨特的氨基酸序列及交聯(lián)α2 氮端肽，是骨分解破壞特異性最高的指標(biāo)。ICTP 是Ⅰ型膠原蛋白降解過程中的另1個特異性產(chǎn)物，只來源于破壞的成熟骨基質(zhì)，不再進一步分解，按膠原降解比例1 /1 釋放入血。NTX、ICTP 可以作為溶骨性骨代謝的指標(biāo)。BALP是成骨細胞膜上的1種蛋白，出現(xiàn)于骨基質(zhì)成熟期，是骨形成的中期指標(biāo)，在骨形成及骨鈣化過程中起重要的作用，其濃度的高低反映骨形成的速率。以上3種骨代謝生物標(biāo)記物標(biāo)本采集簡便，費用低廉，適于在臨床上推廣。

表1 32例實體瘤骨轉(zhuǎn)移患者單因素生存分析

近年來NTX/Cr、ICTP及BALP用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移方面的報道逐漸增多。Coleman等總結(jié)了近年雙膦酸鹽的三項大型臨床研究，包括了乳腺癌、前列腺癌、非小細胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤及其他實體瘤三千余名患者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者基線NTX為中等水平或高水平組(>50或>100 nmol/mmol)；大多數(shù)患者的基線骨堿性磷酸酶處于高水平組(≥146 U/L)；NTX及BALP水平與患者預(yù)后不良風(fēng)險相關(guān)：NTX增高者，發(fā)生SRE及死亡風(fēng)險增高[8]。于世英等采用ELISA方法測定77例惡性腫瘤患者尿NTX及血ICTP顯示骨轉(zhuǎn)移組明顯高于無骨轉(zhuǎn)移組及正常范圍；尿NTX診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.5%、83.8%和83.2%；血ICTP 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.5%、73.0%和80.6%；尿NTX與骨轉(zhuǎn)移范圍成正相關(guān)，與疼痛程度無顯著相關(guān)[9]。Piedra等在21例前列腺癌患者及46例前列腺增生患者的骨代謝標(biāo)記物研究中顯示NTX/Cr的敏感度100%，特異度76%；BALP敏感度92%，特異度92%[10]。Pectasides等在31例骨轉(zhuǎn)移與33例其他臟器轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，>3處骨轉(zhuǎn)移者NTX/Cr及BALP明顯高于≤3處骨轉(zhuǎn)移者。Lipton等在52例絕經(jīng)后乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者帕米膦酸治療的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)治療組NTX/Cr較安慰劑組顯著下降；在治療組中NTX/Cr升高的患者經(jīng)6次帕米膦酸治療后降至正常者病理性骨折、骨轉(zhuǎn)移進展的發(fā)病率均低于未降至正常者[11]。

本研究32例以肺癌為主的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者基線NTX/Cr、ICTP 及BALP均明顯高于正常參考值，證實了惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者存在骨代謝平衡紊亂，而且往往溶骨與成骨同時并存?；€NTX/Cr、ICTP 及BALP濃度與骨轉(zhuǎn)移負荷成正相關(guān)。>3處骨轉(zhuǎn)移者兩值均明顯高于≤3處骨轉(zhuǎn)移者,其差異達到統(tǒng)計學(xué)意義?；€NTX/Cr、ICTP 及BALP濃度與疼痛程度無顯著相關(guān)。治療3個月時uNTX/Cr、ICTP 及sBALP水平明顯降低，而放射性核素全身骨顯像(ECT)尚無明顯改變。本研究顯示：基線NTX/Cr、ICTP 及BALP水平與SREs發(fā)生率無顯著相關(guān)，但在基線NTX/Cr、ICTP 及BALP水平升高的患者中，化療及5次唑來膦酸治療后降至正常者SREs的發(fā)病率均低于未降至正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；基線NTX/Cr、ICTP 及BALP水平與骨轉(zhuǎn)移后生存無顯著相關(guān)性。

我們認(rèn)為，uNTX/Cr、sICTP、sBALP在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷及對治療反應(yīng)的監(jiān)測及骨相關(guān)事件的預(yù)測方面具有一定的價值。有待通過大樣本前瞻性臨床研究來進一步證實。

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