聶大平,馬 榮,劉永娥

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科,遼寧 大連 116027)

革蘭陰性菌通過產(chǎn)ESBLs對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，這類細(xì)菌多同時對氨基糖苷類和喹諾酮類藥耐藥，而形成多重耐藥。這對臨床抗感染治療提出極大挑戰(zhàn)。對于這類細(xì)菌臨床多采用加酶抑制劑類抗菌藥物及碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療，然而這樣勢必篩選出更多的耐藥菌。近年國外報道磷霉素對多重耐藥革蘭陰性菌有較高的敏感性，對泛耐藥包括產(chǎn)碳青霉素酶和金屬酶的腸桿菌也有94.9%和83.3%的敏感率[1，2]。國內(nèi)這方面報道較少，本研究觀察磷霉素對革蘭陰性菌體外抗菌活性，報告如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 菌株 ：為2010年2月～2010年5月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床分離標(biāo)本。其中，大腸埃希菌139株、肺炎克雷伯菌168株、產(chǎn)氣腸桿菌27株、費(fèi)氏枸櫞酸桿菌12株、奇異變形桿菌14株、粘質(zhì)沙雷菌12株、陰溝腸桿菌12株、銅綠假單胞菌85株、鮑曼不動桿菌58株。

1.1.2 藥敏紙片：磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南為英國OXOID公司產(chǎn)品。MH瓊脂為杭州天和微生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，雙紙片協(xié)同法檢測ESBLs。質(zhì)控菌:大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，判斷標(biāo)準(zhǔn)CLSI 2008。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.3軟件分析，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對磷霉素及其他抗菌素的耐藥率及磷霉素對40株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌抑菌環(huán)直徑分布

結(jié)果表明，在產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對磷霉素耐藥率為16%和22%；二者差異無顯著性意義(χ2=2.1，P>0.05)，僅高于亞胺培南和酶抑制劑。在大腸埃希菌，無論產(chǎn)酶與否對磷霉素的耐藥率差異無顯著性意義(χ2=0.93,P>0.05)；在肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酶菌對磷霉素的耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌(χ2=9.68,P<0.01)。見表1。磷霉素對大腸埃希菌抑菌環(huán)直徑分布多為24 mm，而肺炎克雷伯菌則多為16 mm。見圖1。

2.2 磷霉素對其他腸桿菌抗菌活性

結(jié)果表明，除陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對磷霉素的耐藥率為16%和14%外，其他腸桿菌對磷霉素的耐藥率在40%左右。見表2。

表1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對磷霉素及其它抗菌素的耐藥率Tab 1 The rates of E.coli,K.pneumoniae to fosfomycin and other antibiotics (%)

1)與2)比較，χ2=2.15,P>0.05；1)與3)比較，χ2=0.93,P>0.05；2)與4)比較，χ2=9.68,P<0.01

圖1 磷霉素對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抑菌環(huán)直徑分布Fig 1 The bacteriostatic circle diameter distributions of fosfomycin to E.coli and K.pneumoniae

表2 其他腸桿菌對磷霉素耐藥率Tab 2 The rates of other Enterobacteriaceae to fosfomycin (%)

2.3 非發(fā)酵菌對磷霉素的耐藥率

銅綠假單胞菌對磷霉素耐藥率為71%；鮑曼不動桿菌屬對磷霉素耐藥率為95%。

3 討 論

磷霉素具有分子量小、易吸收、抗菌譜廣、價廉不易產(chǎn)生交叉耐藥的優(yōu)點(diǎn)，主要在腎臟排泄，以往主要用于泌尿系和腸道感染。但用微滲析技術(shù)測定靜脈注入磷霉素后敗血癥肺組織中磷霉素含量，發(fā)現(xiàn)磷霉素在感染的肺組織中有很高的殺菌濃度[2]，表明磷霉素可以用來治療呼吸道感染。產(chǎn)ESBL酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，同時多對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥。因此，只有選擇含酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南。但從本組的藥敏結(jié)果來看，大腸埃希菌對前二者敏感性較高，而產(chǎn)酶肺炎克雷伯菌對其敏感性僅在50%～70%左右，與磷霉素相近。只有亞胺培南是全敏感，但它們價格昂貴只作為嚴(yán)重感染的選擇，且大量應(yīng)用可篩選出產(chǎn)耐藥株，如近年在肺炎克雷伯菌中產(chǎn)生的能水解亞胺培南的KCP酶等。Falagas等[2,4]做的多中心研究顯示：在產(chǎn)ESBLs的1657株大腸和748株肺克對磷霉素的敏感率分別為96.8%和81.3%。本研究結(jié)果較Falagas略低，磷霉素對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感率為83%和63%，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酶菌對磷霉素耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶菌。同時作者也發(fā)現(xiàn)磷霉素對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的敏感株，前者抑菌環(huán)直徑多在24 mm左右，而后者則多在16 mm，盡管屬于敏感范圍之內(nèi)，但表明大腸埃希菌對磷霉素更敏感。這與國外報道相似：磷霉素對大腸埃希菌MIC90為4 mg/L，而肺炎克雷伯菌MIC90為64 mg/L[5]。陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌對磷霉素耐藥率為14%～16%左右。奇異變形、費(fèi)氏枸櫞酸和粘質(zhì)沙雷菌為35%～40%。銅綠假單胞菌為71%，不動桿菌為95%。磷霉素殺菌機(jī)制是其與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成初期的烯醇式丙酮酸轉(zhuǎn)移酶(EP轉(zhuǎn)移酶)的底物PEP相似，它與丙酮酸-二磷酸尿嘧啶-N-乙酰葡糖胺轉(zhuǎn)移酶不可逆結(jié)合，導(dǎo)致后續(xù)步驟障礙而發(fā)揮殺菌作用。由于磷霉素抗菌機(jī)制與其他抗菌素不同，它與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物聯(lián)合均可產(chǎn)生協(xié)同作用。因此，認(rèn)為對多重耐藥的大腸、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌感染可首選磷霉素；對肺炎克雷伯菌最好是聯(lián)合用藥，以延緩對磷霉素耐藥的產(chǎn)生；而對非發(fā)酵菌則不宜使用。

[1] de Cueto M,Hernández JR,López-Cerero L，et al.Activity of fosfomycin against extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae[J].Enferm Infecc Microbiol Clin,2006,24(10):613-616.

[2] Falagas ME,Kastoris AC,Kapaskelis AM，et al.Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant,including extended-spectrum beta-lactamase producing,Enterobacteriaceae infections:a systematic review[J].Lancet Infect Dis,2010,10(1):43-50.

[3] Matzi V,Lindenmann J,Porubsky C，et al.Extracellular concentrations of fosfomycin in lung tissue of septic patients[J].J Antimicrob Chemother,2010,65(5):995-998.

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[5] de Cueto M,Lopez L,Hernandez JR,et al.In Vitro Activity of Fosfomycin against Extended-Spectrum-β-Lactamase- Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Comparison of Susceptibility Testing Procedures[J].Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1):368-370.