馮云,邵凌云,蔣衛(wèi)民,朱虹光,錢(qián)建民,張文宏

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科,上海200040; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科,上海200040; 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科,上海200040

肺外結(jié)核占所有結(jié)核病例總數(shù)的15%。在肺外結(jié)核中,脾臟結(jié)核比較少見(jiàn)。多數(shù)脾臟結(jié)核通常是粟粒型結(jié)核的一部分[1]。本文報(bào)道的病例是1例非常罕見(jiàn)的肺外結(jié)核,并不合并肺部病灶。

1 病例資料

患者,男性,59歲,上海市區(qū)居民,從事電工工作。因“反復(fù)發(fā)熱2月余,干咳1月余”于2008年11月24日收入我院感染科。

2008年9月初患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5 ℃左右,不伴咳嗽、咳痰、盜汗或咽痛、頭痛、腹痛等癥狀,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿奇霉素治療,好轉(zhuǎn)4 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)血常規(guī)顯示:白細(xì)胞7.7×109/L,中性粒細(xì)胞79%,X線胸片無(wú)特殊,予解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物及青霉素治療后好轉(zhuǎn)。1周后患者再次發(fā)熱,伴輕度陣發(fā)性干咳,無(wú)痰,我院門(mén)診做X線胸片檢查無(wú)異常。2008年11月初在外院給予阿莫西林、舒巴坦、左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)、克林霉素治療,均無(wú)效,體溫波動(dòng)于39 ℃左右,并于2008年11月21日出現(xiàn)雙側(cè)膝踝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛。發(fā)病后,患者體重下降5 kg。2008年11月24日入我院就診。

流行病學(xué)史:有卡介苗接種史,既往無(wú)結(jié)核病史,無(wú)結(jié)核接觸史,無(wú)器官遺傳史,無(wú)免疫抑制劑應(yīng)用史,無(wú)糖尿病史。

體格檢查:體溫39.2 ℃,心率90次/min,呼吸18次/分,血壓30/90 mmHg,無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大,肺部無(wú)啰音,雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹伴壓痛。

輔助檢查:①血常規(guī):白細(xì)胞6.76×109/L,中性粒細(xì)胞67.2%,血紅蛋白101 g/L,紅細(xì)胞沉降率105 mm/h。②人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus,HIV)抗體陰性。③細(xì)胞免疫學(xué)檢查:T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)。④純蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)陰性,T-SPOT.TB試劑盒檢測(cè)陽(yáng)性。

影像學(xué)檢查:胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)增強(qiáng)成像顯示左側(cè)斜裂增厚,但支氣管鏡檢無(wú)明顯發(fā)現(xiàn);腹部B超見(jiàn)肝臟囊腫;腹部CT(圖1)示脾臟低密度病灶。結(jié)合病史,考慮特殊感染可能性大,如結(jié)核感染,但淋巴瘤尚不能完全除外;因肝臟有多發(fā)強(qiáng)化灶,考慮不典型海綿狀血管瘤可能性大;因肝臟有低密度灶,考慮多發(fā)囊腫可能性大;因雙腎有鈣化灶,左腎有低密度灶,考慮腎囊腫可能性大。正電子發(fā)射(positron emission tomography,PET)-CT示脾臟內(nèi)多發(fā)低密度樣灶伴熒光素二半乳糖苷(fluorescein di-β-D-galactopyranoside,FDG)代謝異常增高。結(jié)合病史,考慮脾臟內(nèi)有惡性病變,以淋巴瘤可能性大,余未見(jiàn)FDG代謝異常增高灶;脂肪肝、肝臟多發(fā)囊腫以及椎體退行性病變。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。

圖1患者的腹部CT圖像

Fig.1TheabdominalCTimageofthepatient

患者入我院后予頭孢吡肟、阿奇霉素等抗生素及解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療均無(wú)效,并曾予抗結(jié)核治療6 d,但效果不佳。2008年12月11日轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。術(shù)中探查:脾臟大小正常,包膜明顯充血、水腫,周?chē)仔越?rùn),與大網(wǎng)膜、結(jié)腸脾曲、膈肌等粘連緊密,觸摸脾臟上極有波動(dòng)感,細(xì)針穿刺抽出淡黃色奶酪樣膿液。術(shù)中診斷考慮為脾臟結(jié)核或脾梗死繼發(fā)感染,行脾切除術(shù)。膈肌近脾上極處見(jiàn)炎性粘連結(jié)節(jié)1枚,大小約1 cm×1 cm×0.5 cm,予切除。脾門(mén)處大網(wǎng)膜內(nèi)捫及稍僵硬團(tuán)塊1枚,大小約4 cm×4 cm×2 cm,予切除。剖開(kāi)標(biāo)本,脾臟上極和大網(wǎng)膜軟組織團(tuán)塊內(nèi)見(jiàn)大小不等、多發(fā)散在的液化灶,最大者直徑約2 cm,內(nèi)容物為淡黃色奶酪樣膿液。最終病理切片染色顯示:脾、大網(wǎng)膜見(jiàn)散在肉芽腫形成,其中可見(jiàn)典型的類(lèi)上皮細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞,當(dāng)中有干酪樣壞死形成。組織形態(tài)符合結(jié)核(圖2)。膿液抗酸染色涂片未找到抗酸桿菌,分枝桿菌培養(yǎng)為(+),用結(jié)核分枝桿菌抗原檢測(cè)試劑盒(膠體金法)檢測(cè),為結(jié)核分枝桿菌。

診斷:原發(fā)性脾臟結(jié)核。

隨訪:術(shù)后,給予患者抗結(jié)核四聯(lián)藥物治療:口服異煙肼0.3 g每天1次,利福平0.45 g每天1次,吡嗪酰胺0.5 g每天3次,乙胺丁醇0.75 g每天1次。1周后體溫恢復(fù)正常,并繼續(xù)服藥?？菇Y(jié)核治療2個(gè)月后隨訪,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)122 u/L,停服吡嗪酰胺,加用左氧氟沙星0.2 g每天2次及保肝治療后,肝功能基本恢復(fù)正常。3個(gè)月后隨訪,患者體溫正常,癥狀消失,體重恢復(fù)正常,一般情況良好,可從事一般體力勞動(dòng)。同時(shí)復(fù)查外周血,檢測(cè)結(jié)果仍然陽(yáng)性,而PPD轉(zhuǎn)陽(yáng)。

2 討論

脾結(jié)核臨床表現(xiàn)為2種形式:一種是作為全身粟粒型結(jié)核的一部分;另一種是原發(fā)性脾臟結(jié)核[1]。迄今國(guó)外報(bào)道12例免疫功能正常的原發(fā)性脾臟結(jié)核病例,但多有脾臟以外的其他部位累及[1,2];我國(guó)有3例報(bào)道[3-5]以及1項(xiàng)對(duì)7例脾結(jié)核患者的回顧性分析[6],但或僅有X線胸片排除肺結(jié)核的證據(jù),或未提及是否明確排除肺結(jié)核,并且多有肝臟或腹腔淋巴結(jié)累及。隨著HIV發(fā)病率的升高,脾臟結(jié)核的發(fā)病也逐漸增多,目前世界上已有多例免疫抑制患者原發(fā)脾臟結(jié)核的病例報(bào)道[7,8]。本例脾臟結(jié)核患者HIV抗體陰性,免疫功能未發(fā)現(xiàn)明顯異常;雖有輕度干咳癥狀,但胸部CT及支氣管鏡未見(jiàn)明顯病灶;雖有雙膝關(guān)節(jié)腫脹表現(xiàn),但膝關(guān)節(jié)片僅見(jiàn)退行性病變,是1例罕見(jiàn)的免疫功能正常的原發(fā)性脾臟結(jié)核。

脾臟結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣,包括脾大、不明原因發(fā)熱、消瘦、厭食、寒戰(zhàn)、腹瀉、腹痛、腹水、咳嗽、淋巴結(jié)腫大等;而脾亢、出血傾向(瘀斑,紫癜)則少見(jiàn)。但是,這些臨床表現(xiàn)都不典型,需要與許多其他疾病鑒別,包括真菌感染(組織胞漿菌病、球孢子菌病、曲霉病)、病毒感染〔EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)及巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染〕、寄生蟲(chóng)感染(瘧疾、內(nèi)臟利士曼病、弓形蟲(chóng)病)、細(xì)菌性膿腫(由最常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌、沙門(mén)菌、厭氧菌引起)、分枝桿菌感染〔病原菌為鳥(niǎo)型胞內(nèi)分枝桿菌(Mycobateriumaviumcomplex,MAC;HIV感染者中更常見(jiàn))和結(jié)核分枝桿菌〕以及惡性病變(如淋巴瘤、白血病、卡波濟(jì)肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等)[9];而孤立脾臟結(jié)核尤其需要與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴管瘤、血管瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤,以及原發(fā)或繼發(fā)脾臟囊腫、膿腫、梗死等鑒別[10]。

A: The arrowshows the normal spleen and the arrow → shows the caseous necrosis (HE staining, ×40). B: The arrows show the Langhan’s giant cells, with spindle-shaped epithelioid cells around them (HE staining, ×200).

圖2脾臟病理切片(HE染色)

Fig.2Thehistopathologicalstainingofsplenictissue(HEstaining)

目前,對(duì)脾結(jié)核的診斷還存在困難。影像學(xué)檢查,如B超和CT僅能用于初篩以發(fā)現(xiàn)脾臟病灶。值得注意的是,先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于脾臟結(jié)核的診斷。如本病例發(fā)病初PPD陰性,而T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果卻為陽(yáng)性,對(duì)診斷有良好的提示作用?？菇Y(jié)核治療3個(gè)月后,T-SPOT.TB檢測(cè)仍為陽(yáng)性,此時(shí)PPD才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。一方面說(shuō)明抗結(jié)核治療誘發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)能引起PPD陽(yáng)性,另一方面也說(shuō)明T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)脾臟結(jié)核的敏感性較PPD高。

脾臟結(jié)核的最終診斷仍依靠病理學(xué)檢查或組織抗酸染色及培養(yǎng),但兩者并不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌感染還是非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculosis mycobacterium,NTM)感染,而常規(guī)抗結(jié)核藥物可能對(duì)NTM效果不佳。同時(shí),病理學(xué)檢查及分枝桿菌培養(yǎng)通常需要較長(zhǎng)時(shí)間。因此很有必要開(kāi)展其他快速、敏感、特異的檢測(cè)方法,如聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)法靈敏度和特異度均較高,檢測(cè)時(shí)間較短,對(duì)于制訂治療方案有重要的指導(dǎo)意義[1]。本病例膿液培養(yǎng)出的分枝桿菌用結(jié)核分枝桿菌試劑盒(膠體金法)檢測(cè),結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌。該方法是通過(guò)檢測(cè)培養(yǎng)物中結(jié)核分枝桿菌分泌到菌體外的蛋白質(zhì)MPB64(mycobacterial protein fraction from BCG of Rm 0.64 in electrophoresis)與膠體金標(biāo)記的抗MPB64單克隆抗體A形成的免疫復(fù)合物,對(duì)結(jié)核分枝桿菌或NTM作出鑒定。雖然它不能區(qū)別單一結(jié)核感染還是結(jié)核分枝桿菌和NTM的復(fù)合感染,但因給予患者抗結(jié)核四聯(lián)藥物治療有效,仍支持該病例為原發(fā)性脾臟結(jié)核的診斷。

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