陳小華,湯正好,余永勝,臧國慶

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院感染病科,上海200233

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,自1965年我國廣泛開展麻疹疫苗接種以來,發(fā)病率和病死率均顯著下降,大范圍流行的強度已得到基本控制。近年來,由于頻繁的人口流動和人群中抗體效價下降,各地成人麻疹暴發(fā)流行報道相繼增多。每年上海市均有成人麻疹發(fā)病的報道,其臨床癥狀及流行病學(xué)特征也與傳統(tǒng)麻疹有所不同[1]?，F(xiàn)將2003年1月～2008年12月我院收治的220例成人麻疹患者疾病流行情況及臨床特征進行分析,為今后的預(yù)防工作提供參考。

1 臨床材料

1.1 研究對象

2003年1月～2008年12月共收治220例成人麻疹患者,臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血,口腔黏膜可見Koplik斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹等。年齡最小為18歲,最大為55歲,其中<20歲20例,20～29歲56例,30～39歲96例,40～49歲40例,≥50歲8例(圖1)。男124例,女96例,男女比例為1.3∶1,平均年齡(34.6±4.2)歲。

圖1成人麻疹發(fā)病年齡分布

Fig.1Theagedistributionofpatientswithadultmeasles

1.2 研究方法

所有病例按常規(guī)傳染病報告系統(tǒng)上報,次日晨起抽血送上海市徐匯區(qū)疾病控制中心,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測麻疹I(lǐng)gM抗體,并進行常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能等檢查。對其流行病學(xué)及臨床特征作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 季節(jié)分布

1月份6例(2.73%),2月份8例(3.64%),3月份16例(7.27%),4月份61例(27.73%),5月份69例(31.36%),6月份14例(6.36%),7月份9例(4.09%),8月份5例(2.27%),9月份7例(3.18%),10月份6例(2.73%),11月份9例(4.09%),12月份10例(4.55%);4、5月病例數(shù)增多,共130例(59.09%);2005年1～12月共發(fā)生82例(37.27%),為麻疹暴發(fā)流行最為嚴(yán)重的年份(圖2)。

圖22003～2008年成人麻疹發(fā)病年份分布

Fig.2Theamountofpatientswithadultmeaslesfrom2003to2008

2.2 人群分布

如表1所示,上海戶籍人員為64例(29.09%),大部分為2005年及以前的病例,近幾年上海本地人員麻疹病例明顯減少;外地來滬人員為156例(70.91%)?；颊呔裾J(rèn)發(fā)病前3周內(nèi)有外出史。38例(17.27%)有明確麻疹患者接觸史。

表1成人麻疹人群分布

Tab.1Thepopulationdistributionofpatientswithadultmeasles

2.3 麻疹疫苗接種史

220例患者中明確有麻疹疫苗接種史者56例(25.45%),皆為嬰幼兒時期接種;其余患者接種史不詳。

2.4 臨床特征

2.4.1前驅(qū)期熱峰為37.5～40.6 ℃。<38 ℃ 3例(1.36%),38～39 ℃ 34例(15.45%),39～40 ℃ 142例(64.55%),≥40 ℃ 41例(18.64%)。熱程為4～17 d,平均8.16 d。Koplik斑出現(xiàn)率為79.55%,絕大多數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、流涕、咽部充血、畏光、流淚等癥狀(表2)。

表2成人麻疹臨床癥狀及體征

Tab.2Clinicalsymptomsofadultmeasles

Clinical symptomsNumber (cases)Percent (%)Fever220100.00Cough19186.82Rash21899.09Nasal discharge13360.45Photophobia17177.73Lachrymation15871.82Conjunctivitis18081.82Pharyngeal hyperemia20392.27Koplik’s spot17579.55Lethargy17479.09Diarrhea3114.09Antiadoncus3515.91Harsh respiration4118.64

2.4.2出疹期于病程第1～7天出疹,最早為發(fā)熱當(dāng)天即出現(xiàn)皮疹,有5例(2.27%);也有發(fā)熱第7天才出疹,有12例(5.45%)。皮疹的性狀:頭面部及軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹或大片黑紅色融合出血點,輕度皮疹壓之退色,疹間皮膚正常,皮疹為出血性,壓之不退色者為出血性麻疹。出疹順序:顏面部→軀干→四肢→手、腳掌心。出疹期2～8 d,平均(4.75±1.52)d。

2.4.3恢復(fù)期出疹后發(fā)熱開始減退,皮疹按出疹先后順序消退,退疹時間為病程第5～15天,平均(8.67±2.24)d。

2.5 實驗室及其他檢查

2.5.1血常規(guī)白細(xì)胞異常者105例(47.73%),其中白細(xì)胞升高者32例(14.55%),白細(xì)胞降低者73例(33.18%);中性粒細(xì)胞升高者109例(49.55%),淋巴細(xì)胞計數(shù)降低者117例(53.18%)。

2.5.2肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高者86例(39.09%),最高達503 u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)升高者105例(47.33%),最高達401 u/L。

2.5.3心電圖及X線胸片檢查心動過速7例(3.18%),T波改變4例(1.82%);X線胸片檢查肺紋理增多30例(13.64%)。

2.5.4麻疹病毒IgM檢測僅15例陰性(6.82%),余均為陽性(93.18%)。

2.6 并發(fā)癥

根據(jù)癥狀、體征和實驗室檢查,41例(18.64%)并發(fā)急性氣管、支氣管炎,8例(3.64%)并發(fā)支氣管肺炎,31例(14.09%)并發(fā)腹瀉,86例(39.09%)并發(fā)麻疹病毒性肝炎。

2.7 診斷及治療

依據(jù)患者的臨床表現(xiàn),進行臨床分類:輕型22名,中型196名,重型2名。對輕、中型麻疹患者予以退熱、止咳對癥處理,利巴韋林(病毒唑)抗病毒治療;對肝功能異常及腹瀉患者予以保肝、降酶、止瀉等對癥支持治療;對并發(fā)支氣管肺炎患者予以抗生素抗感染治療;對伴有高熱、中毒癥狀的重型患者則加用糖皮質(zhì)激素。220名患者全部痊愈出院,平均住院天數(shù)6.92 d。

3 討論

麻疹具有高度傳染性,自1965年我國實施麻疹疫苗預(yù)防接種后,麻疹發(fā)病率及病死率均明顯下降,但病死率仍高于其他疫苗接種的可預(yù)防性傳染病[1]。麻疹好發(fā)于6個月～5歲兒童,6個月以下嬰兒及成人患者罕見。上海市在新生嬰兒中已廣泛開展麻疹疫苗的接種工作。最近報道的長寧區(qū)麻疹抗體監(jiān)測結(jié)果顯示,整體陽性率為92.46%(30～35歲組陽性率最低,為83.08%),且成人麻疹患者有逐年增加的趨勢[2]。同時上海市盧灣區(qū)的麻疹抗體檢測結(jié)果顯示,1～4歲抗體陽性率為96.67%,而≥20歲成人組陽性率為87.93%[3]。本研究中,成人麻疹病例20～40歲共152例,占總病例數(shù)69.09%,為主要的發(fā)病年齡段。自2006年上海市加強麻疹疫苗強化免疫以來,本地常住居民發(fā)病人數(shù)明顯減少,近來發(fā)病主要以外地流動人口為主(70.91%),所占比例逐年增加。流行季節(jié)同以往相似,主要集中在4、5月,并集中暴發(fā)于2005年,為1983年以來麻疹最高發(fā)病年份,發(fā)病率達16.60/10萬。

成人麻疹發(fā)病原因,歸納為如下幾點:①1965年我國施行麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種時,該人群正處于20～40歲。隨著時間推移,抗體水平隨著年齡的增加而逐漸下降,對人體的保護作用逐年下降使得易感性增加。②麻疹疫苗接種初期,遺漏或無效接種者較多,同時因?qū)σ呙缯J(rèn)識不足,許多人群未能得到有效的免疫加強,人群接種率<95%,體內(nèi)形成有效抗體的人群數(shù)量也隨之下降,隨著時間的推移積累了大量的易感人群。③大量人員流動增加了麻疹預(yù)防和控制的難度,特別是在外來務(wù)工人員比較集中的大城市,其居住和工作地點的流動加速病毒流行,成為疾病暴發(fā)流行的一個重要因素[4]。④麻疹病毒野生型的基因可能變異。日本學(xué)者從2007年神戶市麻疹暴發(fā)流行的患者中分離出新的D5病毒亞型,這些新分離的病毒在抗原性和生物學(xué)特征上出現(xiàn)了變異,可能引起其抗原性發(fā)生改變,從而削弱現(xiàn)有麻疹疫苗的保護作用,導(dǎo)致麻疹在成人中的暴發(fā)流行[5]。1993～2006年,通過對我國29個省、自治區(qū)分離的741株麻疹病毒毒株核蛋白和血凝素基因序列及部分代表株全基因序列測定與分析,證實H1基因型為我國大陸流行的絕對優(yōu)勢基因型;同時H1a基因亞型呈逐年上升趨勢并已成為優(yōu)勢亞型,H1b亞型已轉(zhuǎn)為弱勢,H1c亞型1995年后基本被消除。1965年研制成功的麻疹疫苗主要使用滬191、長47減毒疫苗株,目前流行的病毒亞型與之相比有較大的基因變異,疫苗對人群的保護作用有一定的減弱,這些都導(dǎo)致了麻疹呈逐年增多的趨勢[6]。

本研究中,患者臨床特征表現(xiàn):①熱程長、熱峰高:所有患者都出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高于39 ℃ 183例,占總病例數(shù)83.18%,最長時間達到18 d,平均8.16 d,說明患者體內(nèi)病毒血癥較重。②皮疹明顯:只有2例患者未出現(xiàn)明顯皮疹,其余218例患者均出現(xiàn)不同程度的典型皮疹,出疹部位以及順序未見明顯變化。熱峰越高,出疹時間越早,病毒血癥亦相應(yīng)加重。有5例患者發(fā)熱與出疹同時出現(xiàn),其中1人為先出疹后發(fā)熱,與典型麻疹發(fā)病第3～4天出疹不同,這可能與麻疹病毒的變異相關(guān)。③伴上呼吸道炎癥和結(jié)膜充血:絕大多數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、流涕、咽部充血、畏光、流淚等癥狀。④并發(fā)癥以急性氣管、支氣管炎為主(41例)。伴有肝功能異常:ALT升高86例,AST升高105例,未見明顯黃疸,麻疹引起肝臟損傷的相關(guān)報道不斷增加[7]。同時有31例出現(xiàn)不同程度的腹瀉[8]。⑤麻疹病毒IgM檢測僅15例陰性,陽性率為93.18%,與以往的報道基本一致。220例患者以中型麻疹為主(196名),僅2例為重型,經(jīng)常規(guī)抗病毒和對癥支持治療后無死亡病例,所有患者全部治愈出院。

通過以上分析,認(rèn)為控制和消滅麻疹應(yīng)從以下幾個方面入手:①加強計劃免疫接種,確保麻疹疫苗的接種率達95%以上,在新生嬰幼兒免疫接種的基礎(chǔ)上,特別是針對成人要進行后續(xù)強化的第2次疫苗免疫,對于外來人口的管理也必須納入常規(guī)的疾病監(jiān)控體系[9]。②控制傳染源,對患者應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。近年研究發(fā)現(xiàn),亞臨床型帶病毒者也可成為麻疹傳染源[10,11],因而在人群中需進行麻疹抗體效價檢測,加強疫苗免疫以阻斷亞臨床型帶病毒者成為傳染源。③加強對麻疹病毒的分子流行病學(xué)研究,了解病毒的分子學(xué)特征并進行新的疫苗研制和開發(fā),以控制和消滅麻疹。

[1] 劉剛,袁正宏,謝德勝,黃琴,黃建芳,張勇,王金蕾.上海地區(qū)成人麻疹170例[J].中華傳染病雜志,2006,24(6):415-417.

[2] 吳美華,薛慈玲,龐紅.上海市長寧區(qū)健康人群麻疹抗體水平監(jiān)測[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,17(3):132.

[3] 陸璐,劉驍,陳云華,朱宏幼,邱曉奮,姜慶五.上海市盧灣區(qū)麻疹流行特征及人群免疫水平分析[J].中華疾病控制雜志,2007,11(2):148-150.

[4] Andrews N, Tischer A, Siedler A, Pebody RG, Barbara C, Cotter S, Duks A, Gacheva N, Bohumir K, Johansen K, Mossong J, Ory F, Prosenc K, Sláciková M, Theeten H, Zarvou M, Pistol A, Bartha K, Cohen D, Backhouse J, Griskevicius A. Towards elimination: measles susceptibility in Australia and 17 European countries [J]. Bull WHO, 2008, 86(3): 197-204.

[5] Akiyoshi K, Suga T, Haruta T, Yoshida K, Taba R, Yamakawa M, Kawamoto M, Shibata M, Itoh M. Isolation of measles virus classified as D5 genotype during an outbreak in Kobe City, Japan, in 2007 [J]. Jpn J Infect Dis, 2008, 61(6): 506-507.

[6] 許松濤,姬奕昕,朱貞,關(guān)蓉暉,蔣小泓,張燕,劉中華.中國2005年流行麻疹野病毒H1a基因亞型血凝素基因和氨基酸特征分析[J].中國計劃免疫,2006,6(1):13-18.

[7] 陳銳.成人麻疹并發(fā)肝功能損害45例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(1):177.

[8] 朱菊珍.以腹瀉為主要表現(xiàn)的成人麻疹21例[J].中華傳染病雜志,2005,23(2):140-141.

[9] Eliminating measles and rubella and prevention congenital rubella infection. WHO European region strategic plan 2005-2010 [M/OL]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005. http://www.euro.who.int/document/E87772.pdf.

[10] Damien B, Huiss S, Schneider F, Muller CP. Estimated susceptibility to asymptomatic secondary immune response against measles in late convalescent and vaccinated persons [J]. J Med Virol, 1998, 56(1): 85-90.

[11] Muller CP. Measles elimination: old and new challenges [J]? Vaccine, 2001, 19(17-19): 2258-2261.