張硯華

(青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)二科，山東 青島 266041)

糖尿病足(diabetic foot DF)是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制涉及神經(jīng)病變、血管病變和感染。針對這些可能的發(fā)病機制，本研究通過觀察川芎嗪對DF患者的足部病變改善、足背動脈內(nèi)徑的影響，探索一條防治 DF的有效途徑，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2004～2009年 6月在我院住院治療的 2 型糖尿病(T2DM)合并糖尿病足患者80例，均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對所有入選患者按入院先后和 Wagner 分級法隨機分為兩組。治療組男22例，女18 例，年齡39～77 歲，平均(58 ±19)歲，病程4～30 年，平均(17 ±13)年；對照組男 24例，女 16例，年齡38～74 歲，平均(56 ±18)歲，病程 5～27年，平均(16 ±11)年，兩組的年齡、性別、病程、體重指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。入選標(biāo)準(zhǔn): ①糖尿病診斷時年齡在 35 歲以上；②無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?③有雙下肢麻木、疼痛、肢端發(fā)涼、水腫、跛行、單足或雙足有水泡或潰瘍、壞疽；④肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞及血管雜音，深淺反射遲鈍或消失； ⑤肢體血管彩色多普勒超聲顯像示足背動脈內(nèi)膜粗糙，管壁增厚、不光滑，管腔狹窄，附壁血栓形成或動脈粥樣硬化。

1.2治療方法 對入選者均詳細(xì)詢問病史及上述癥狀發(fā)生的時間及程度，檢查患者足部病變的范圍和程度。兩組患者基礎(chǔ)治療相同，均經(jīng)專職護士進行糖尿病教育，良好的飲食控制，每日多次注射胰島素控制血糖(以空腹血糖 6～7 mmol/L，餐后 2 小時血糖 6～9 mmol/L為控制標(biāo)準(zhǔn))，局部有膿腫或壞疽者手術(shù)切開引流或壞死組織清除；根據(jù)壞疽物或膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素控制感染，兩組均禁用其他抗凝、擴血管、降脂和影響肝腎功能的藥物。治療組給予川芎嗪120 mg加生理鹽水250 ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，連用3周。對照組給予丹參12 ml加生理鹽水250 ml，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3周。

1.3觀察項目及方法 治療過程中觀察DF局部情況，包括潰瘍處顏色、肉芽生長情況、潰瘍深度變化、潰瘍面積及足部感覺等變化。多普勒檢查雙側(cè)足背動脈內(nèi)徑、血流速度和內(nèi)膜損傷情況。

1.4療效判斷 顯效:患者雙下肢麻木、疼痛、肢端發(fā)涼等自覺癥狀消失或不明顯，創(chuàng)面愈合≥90%；有效:自覺癥狀明顯減輕，創(chuàng)面愈合40%～90%；無效:自覺癥狀無明顯改善，或雖有改善但創(chuàng)面愈合<40%，或病情持續(xù)發(fā)展，壞疽面積擴大，組織壞死明顯加重。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療組療效明顯高于對照組(P<0.01)，分級 Ⅳ級患者中治療組1例無效而截肢；對照組有3例(3/7)截肢；兩組臨床療效比較，見表1。

表1 不同 Wagner 分級的兩組患者療效比較(例)

注:秩和檢驗，u=2.86，P<0.01

2.2臨床癥狀改善時間 治療組85%(34例)的患者在第 1周末足部皮膚發(fā)涼、肢端麻木、疼痛癥狀改善，治療3周全部有改善；對照組在第1周末60%(24例)有改善，治療3周后仍有20%(8例)患者皮膚發(fā)涼、肢端麻木，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=103.83，P<0.01)。潰瘍處新生肉芽形成情況：治療組85.3 %(29例)的患者在第2周末新肉芽形成，表淺潰瘍已愈合；對照組僅有60 %(14例)患者有新肉芽形成，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=129.93，P<0.05)。

3 討 論

糖尿病足(DF)是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制涉及神經(jīng)病變、血管病變和感染，最常見的表現(xiàn)為下肢皮膚潰瘍，嚴(yán)重者可因發(fā)生下肢壞疽而被截，甚至死亡，多見于40～70歲的2型糖尿病(T2DM)患者。我國糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率約85%。一項來自歐美的報告顯示，非外傷性截肢患者中35%～50%為DM 所致[1]。其病因為糖尿病慢性代謝紊亂、血液流變學(xué)異常、血小板黏附性及聚集性增加等，導(dǎo)致循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，加之足部受壓、創(chuàng)傷、感染而引發(fā)糖尿病肢端壞疽。因此，DF是糖尿病患者面臨的一個嚴(yán)峻問題。近年來已引起眾多糖尿病學(xué)家和足病專家的重視。大量的調(diào)查資料表明，DF不但導(dǎo)致糖尿病患者的生活質(zhì)量下降，而且造成巨大的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)，其中有5%～10%的患者需行截肢手術(shù)。但目前針對DF尚缺乏特效治療方法，除嚴(yán)格的代謝控制，感染的處理等基礎(chǔ)治療外，應(yīng)用較多的是擴血管藥物和改善循環(huán)藥物。但由于特異性差，療效并不確切。

中藥川芎和丹參都具有活血行氣，通痹止痛之功效，可改善微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常，降低全血和血漿黏度及血漿纖維蛋白合成。藥理研究證實川芎嗪是中藥川芎的重要成分四甲基比嗪，與丹參比較它還具有典型“鈣離子抵抗劑”的特性，可調(diào)節(jié)各種血漿活性物質(zhì)的釋放，對抗交感神經(jīng)的縮血管作用[2]，擴張微血管，改善微循環(huán)，溶解血漿蛋白原，增加紅細(xì)胞膜脂的流動性，改善紅細(xì)胞變性，降低紅細(xì)胞、血小板的聚集性，抑制血栓形成，降低紅細(xì)胞壓積，從而降低血黏度。此外，川芎嗪可有效地清除缺血后再灌注產(chǎn)生的氧自由基，具有保護血管內(nèi)皮功能[3]。治療組患者應(yīng)用川芎嗪后，臨床癥狀較對照組改善快，該組患者有效和顯效的例數(shù)明顯高于對照組，差異具有顯著意義。提示川芎嗪治療DF療效確切。

[1] Boulton AJ. The diabetic foot: a global view[J]. Diabetes Metab Res Rev，2000, 16 (suppl):s2-s5.

[2] 北京彌可保臨床觀察協(xié)作組.甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床觀察[J].中華內(nèi)科雜志，1999,(38):14-17.

[3] 盛春燕，伊玲.同型半胱氨酸與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[J].中國神經(jīng)科學(xué)雜志，2003,(19):190-193.