卓 鋒

(泰安市口腔醫(yī)院修復科， 山東 泰安 271000)

牙周病是發(fā)生在牙周支持組織的一種慢性疾病，患者由于口腔內致病菌、牙合創(chuàng)傷等多種因素作用，常導致牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動移位甚至脫落，造成牙列缺損，嚴重影響患者的美觀、咀嚼功能及全身健康。固定夾板修復體可將口內多個牙齒連接在一起，形成一個新的咀嚼單位，分散牙合力，減輕牙周組織的負荷，同時對松動和缺失牙進行夾板固定和修復治療。本研究從2007年開始將固定夾板義齒用于牙周病伴牙列缺損的修復，觀察不同時段牙周臨床指標的變化，以期全面、動態(tài)地了解固定夾板義齒對牙周組織的影響，從而為更好地應用于臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2007～2009年在本院修復科診斷為牙周病伴牙列缺損，欲行固定夾板義齒修復的患者20例，其中男6例，女14例，年齡35～77歲，平均59.5歲。按教科書標準診斷為牙周病[1]制做固定夾板義齒24件，上頜10件，下頜14件。其中基牙120顆。牙松動度Ⅰ°45顆，Ⅱ°20顆，Ⅲ°6顆，共71顆;所有被測試者具有以下條件:留存的天然牙多有牙齦萎縮，臨床牙冠變長，咬合關系紊亂，有的存在對刃牙合，反牙合,牙齦經常發(fā)炎，患者食譜狹窄。X片顯示留存的天然牙多有牙槽骨吸收1/ 3～1/ 2，牙周組織破壞明顯。

1.2 修復前準備

常規(guī)做齦上潔治、齦下刮治，消除牙石、菌斑，控制牙齦炎癥。行翻瓣術，促進牙周組織的重建和再附著。拔除無法保留的松動牙、殘根、殘冠。對根尖病損和因修復需要的基牙進行根管治療。暫時夾板固定3個月，對牙周情況進行重新評估。

納入標準：

①根據(jù)成人牙周炎的診斷標準確診為輕中度的牙周炎癥。對于前牙區(qū)，X線片示牙槽骨水平型吸收或角型吸收超過根長的1/3，但不超過根長的2/3。

②經牙體—牙周聯(lián)合治療Ⅲ°松動牙松動度略有降低。

③能夠自覺維護口腔衛(wèi)生，同時排除系統(tǒng)性牙周病、快速進展性牙周病患者。

1.3 修復治療

向患者介紹固定夾板義齒修復的方法以及治療過程中可能出現(xiàn)的問題，征得患者同意后開始治療。

牙體制備:牙體預備基本遵循金屬烤瓷全冠修復體的制備原則[2]。可適度地增大基牙的聚合角度。前牙，除對美觀有特殊要求的均制備齦上肩臺；后牙，盡可能地制備齦上肩臺。對于伸長牙、傾斜牙可通過牙體制備作適當?shù)募m正，改善冠根比例，恢復適當?shù)母惭篮稀⒏采w關系。具體制作同金屬烤瓷全冠。由于固定夾板包括數(shù)個牙單位，因此在制作過程中，注意每個牙單位的自然外形，且各牙之間應形成清晰的外展隙。修復過程中可通過減徑、減數(shù)或增加溢出溝等方法來減小牙合力同時恢復一定的覆牙合、覆蓋關系。在牙合架上進行正中、前伸和側向咬合的調磨。

1. 4 觀察時間及臨床指標

20例患者均在修復前(牙周基礎治療完善后)、修復后6個月、12個月3個時段分別觀察各項指標并進行比較，同時進行問卷調查，從咀嚼、發(fā)音、美觀、舒適、衛(wèi)生五個方面并進行療效評定。

臨床指標：牙齒松動度[3](tooth mobility, TM):I度松動:超過生理動度，但幅度在l mm以內:II度松動:松動幅度在1～2 mm; III度松動:松動幅度>2 mm。牙齦指數(shù)(gingival index GI):0級:正常牙齦，探診不出血;1級:輕度炎癥，牙齦色澤輕度改變，輕度水腫，探診不出血;2級:中度炎癥，牙齦充血，水腫，齦面發(fā)亮，探診出血;3級:重度炎癥，牙齦明顯發(fā)紅，水腫，潰瘍，有自動出血傾向。探診深度(probing depth，PD):用有刻度的牙周探針，盡可能靠近牙面，以約0. 2 N的壓力，平行牙體長軸方向探測。探測近中頰、頰、遠中頰和近中舌、舌、遠中舌6個部位深度，記錄平均值。X線片顯示牙槽骨高度、牙槽骨的形態(tài)及其致密度、牙周膜寬度等。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 13. 0統(tǒng)計軟件包進行單因素方差分析，P< 0. 05具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2. 1 患者的主觀感覺和功能評價

20例病例修復后隨訪6～12個月，無1例失訪。結果顯示，80 %以上的患者對固定夾板義齒表示滿意，并保持較好的清潔習慣;80%以上的患者感覺義齒對說話無影響;大多數(shù)患者認為飲食結構與治療前相比發(fā)生了變化，咀嚼功能變好。問卷調查結果如表1。

2.2 牙齒松動度的評價

本組中戴用固定夾板義齒后6～12個月回訪與檢測顯示:所有松動牙的松動度得到改善，其余基牙未出現(xiàn)松動度增加，2個時段與修復前相比均有顯著性差異(P<0.05), 2個時段之間比較沒有顯著性差異(P>0. 05)具體測定結果見表2。

表1 問卷調查表結果

表2 固定夾板義齒修復前后患牙松動度、GI比較

2.3 牙周評價

本組中的20例患者，與治療前相比，GI明顯改善，兩個時段與修復前相比均有顯著性差異(P<0. 05)，兩個時段之間比較沒有顯著性差異(P>0. 05)。牙周袋深度(PD)在治療后逐漸變淺，兩個時段與修復前相比均有顯著性差異(P<0.05)，兩個時段之間比較沒有顯著性差異(P>0.05)。達到了預期的治療效果。具體結果見表2表3。

表3 固定夾板義齒修復前后PD檢查的比較

與修復前比較，*P<0.05

2.4 牙槽骨與牙周膜情況

修復后所有基牙牙槽骨的骨高度在X線片無統(tǒng)計學意義的增加，但骨密度增加顯著。牙槽骨邊緣在X線片上呈清晰整齊影像，并有骨硬板形成，基牙牙周膜寬度變窄。除個別牙齒有牙齦緣的輕微炎癥和萎縮外，所有修復體均應用良好。

3 討 論

牙周病伴牙列缺損可使牙槽骨吸收，牙齒松動，牙齒冠根比例改變，牙齒支持組織面積縮小，承受牙合力能力下降，咀嚼時會進一步引起牙周組織創(chuàng)傷，形成惡性循環(huán)。這時需要對基牙進行夾板固定和修復治療，恢復口腔功能。可采用可摘局部義齒、固定義齒和種植義齒三種修復方式。有研究表明可摘局部義齒可導致余留牙的牙齦退縮，菌斑及牙石聚積，且義齒覆蓋牙齦組織的部位可成為牙周炎的好發(fā)部位，對口內余留牙也是一種潛在的威脅，同時對松動牙的固定作用有限[4,5]。種植義齒因對牙槽骨的骨量要求較高，具有一定的創(chuàng)傷性且費用較高而不作為首選。因此，從美觀和咀嚼功能上來說，固定夾板義齒修復是較好的選擇[6,7]。

牙周病的夾板固定修復治療是牙周病綜合治療方法之一，其目的是減輕牙周支持組織的負擔，固定松動牙，分散牙合力，控制患牙病理性松動和移位[8]。固定夾板可將多個松動牙連成一個整體，同時可修復牙列中的缺失牙。咀嚼時牙合力能均勻分配，使更多的牙周支持組織承擔牙合力，同時發(fā)揮牙周組織的代償功能。固定夾板能使牙合力沿基牙的長軸方向傳遞，減少有害的水平應力，防止過多的側向力施加于骨支持不足的基牙上，有利于牙周組織的愈合。同時可以通過牙體制備調整患牙的冠根比例，對伸長牙、傾斜牙進行必要的糾正。從而阻止“創(chuàng)傷—牙周組織吸收—牙松動—再創(chuàng)傷”的惡性循環(huán)的發(fā)生[9]本組病例經過12個月的臨床觀察，均取得了滿意的效果。數(shù)據(jù)結果顯示修復后所有松動牙的松動度均得到改善，兩個時段與修復前相比均有顯著性差異(P<0.05)，牙齦指數(shù)、牙周袋探診深度修復后兩個時段與修復前相比均有顯著性差異(P<0.05)，可見患者的牙周情況在改善。修復后所有基牙牙槽骨X線片顯示骨密度增加顯著。牙槽骨邊緣呈清晰整齊影像，并有骨硬板形成，基牙牙周膜寬度變窄。說明戴用固定夾板義齒后，牙周組織確實得到了一定程度的修復。

問卷調查表顯示，本研究20例患者修復后的情況表明，患者對固定夾板義齒咀嚼、發(fā)音、美觀、舒適、衛(wèi)生五個方面是基本滿意的。牙周病患者能較快地適應該義齒，咀嚼功能有所提高。

本組病例部分前牙和所有的后牙采用齦上邊緣，對美觀要求較高的患者，采用前牙齦下邊緣修復體。當修復體邊緣位于齦下時，牙周袋深度有增加的趨勢，但沒有統(tǒng)計學意義。這可能是因為修復體齦下邊緣處易于菌斑聚積，而且難以清除。全冠邊緣的位置對于牙周組織的健康是十分重要的。大量的研究認為與齦上邊緣相比，修復體齦下邊緣易引起牙周出血和牙齦退縮[10,11]。

Waerhaug[12]研究認為齦下邊緣處易于菌斑固位，不易使用潔牙器械去除，即使采用嚴格的菌斑控制措施，也很難控制齦下菌斑的聚積。故本組病例盡量采用齦上邊緣。

另外，固定夾板義齒可以最大限度地利用天然牙包括殘根殘冠甚至松動牙，從而改善了基牙條件，保留了牙周膜的功能，這是活動義齒做不到的， 本組Ⅲ°松動牙6顆保留后的近期效果滿意。另一方面固定夾板義齒美觀效果好，修復體沒有金屬卡環(huán)的外露，顏色逼真、自然，與鄰牙協(xié)調，滿足了患者對美觀的要求。但本組病例觀察時間短、檢測指標也僅限于臨床指標，X線比較缺乏量化指標，有關研究有待深入。

[1] 曹采方.牙周病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.84-94.

[2] Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al. Fundamentals of fixed prosthodontics[M]. Third edition. Chicago: Quintessence，1997.148-151.

[3] Ramfjord SP. The periodontal disease index (PDI) [J]. Journal of Periodontology,l967,38(6):602-610.

[4] Mojon P, Rentsch A, Budtz-Jorgensen E. Relationship between prosthodontic status, caries, and periodontal disease in a geriatric population [J]. Int J Prosthodont, 1995， 8(6):564-571.

[5] Wright PS, Hellyer PH. Gingival recession related to removable partial dentures in older patients [J]. J Prosthet Dent, 1995， 74(6): 602-607.

[6] 唐震宇，汪海峰，蔣穎泉，等. 非貴金屬合金材料鉆鉻合金烤瓷聯(lián)冠式固定夾板用于牙周炎修復[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(25)：4889-4892.

[7] 趙夢明，高平. 牙周病患者松動牙齒的固定方法進展[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2006，4(3)：173-76.

[8] 劉洪臣.牙周夾板的應用[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2006,4(1)：48-52.

[9] Kalsson G, Teiwik A, Lundstrom A,et al. Costs of periodontal and prosthodontic treatment and evaluation of oral health in patients after treatment of advanced periodontal disease [J]. Communtity Dent Oral Ep idemiol,1995，23(3):159-164.

[10] 朱智敏，譚寧一，趙鵑.烤瓷冠橋修復體邊緣對牙齦健康的影響[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2003,21(3):213-216.

[11] 李榮，宋宏杰，王凌成，等. 1180顆金屬烤瓷冠與牙齦健康關系調查[J].口腔頜面修復學雜志，2005，6(2)：93-95.

[12] Waerhaug,J. Temporary restorations: advantages and disadvantages[J]. Dental Clinics of North America，1980，24: 305-306.